烫伤鱼骨图分析
制度 未建立围手术期护理管理制度 人员 护士责任心不强 低年资护士风险意识不足 处理问题能力差 护士因素 护士长管理不到位，对不良事件预见性差 患者健康教育制度落实不到位 护士长对患者术后病理生理表现知识培训不足 对护理不良事件报告制度内容认知不到位 产妇及家属因素 烫伤 当日气温为16度，感觉稍冷 多人陪护，重宝宝轻大人 操作过程未做好宣教解释工作 宣教不应只针对产妇和其丈夫，应增加受众 高年资护士健康教育未及时跟进 护士长巡视不及时 术后产妇陪护较多，环境嘈杂 健康宣教未按流程延续不断的进行 未建立术后规范宣教流程 环境 流程 1 / 2 其他 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！
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人员 对护士加强风险意识培训 制度 制定我科围手术期管理制度 落实健康教育制度 护士长对潜在不良事件进行梳理，提升预见能力 杜 绝 烫 伤 发 生 调整健康宣教流程，责任组长在产妇回病房后两小时内加强宣教 宣教增加受众 对产后术后护理基本理论知识培训 学习、落实护理不良事件报告制度 给家属传递强调大人孩子都要关注的理念，防止轻视产妇护理 根据气温情况及时开窗通风或加被子 术后及时清理陪护，杜绝忙乱 高年资护士或责任组长健康教育及时跟进 开展不良事件隐患讨论，预知风险 建立术后规范宣教流程 护士长落实五常工作，及时巡视病房 流程
环境 其他
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