手屈指肌腱修复术后两种康复方案的临床效果比较

中ｆ回齑复匡学骠志２ｏｌｏ年，第２５卷，第ｌｏ期　・短篇论著・　手屈指肌腱修复术后两种康复方案的临床效果比较　孙　勇　王　贺　因子治疗，术后６周除去所有的固定，针对残余关节被动活　动障碍采用关节松动技术治疗，开始常规的自主肌力及协调　性训练。６周内两组分别采取以下治疗：　手屈指肌腱修复术后的功能恢复是困扰手外科医师的　难题，良好的制动是肌腱愈合的基础，但术后固定形成肌腱　与周周组织广泛粘连可能限制手功能的恢复　我科自２００８　年６月开始采用早期动态支具被动活动方案治疗了５２例、　共１０７条屈指肌腱修复术后的患者，与采用延迟活动方案治　疗的６３例共１２４条肌腱的患者进行比较，效果有了明显的　提高　治疗组采用早期动态支具被动活动方案，参照Ｋ１ｅｉｎｅｒｔ［　　。和Ｄｕｒａｎｔ２￣的方案，分４个阶段进行：①术后２ｄ内用背侧石膏　托固定于屈腕４５。，掌指、指关节微屈位。②术后第３天改用　配背挡带橡皮筋手架，固定于腕关节３０。．掌指关节７０ｏ．指　问关节被橡皮筋拉至完全屈曲，但可主动伸直。活动方案：主　１资料与方法　动伸直手指（掌指关节至７０。，指问关节至０。），然后放松手指，　让橡皮筋把手指拉回至完全屈曲位置。宜缓慢，无痛或微痛，　必要时口服止痛药。１次屈伸为１个回合，每次ｌ０个回合，早　１．１一般资料　全部病例来自本院手外及显微外科中心的门诊和住院　手术后，能较长时间坚持系统康复的患者。排除标准：①严重　中晚各１次。⑧第３周．剪掉掌指关节背挡。主动：戴着手架，　主动伸直手指ｆ掌指关节及指间关节至０。），被动拉回至完全　屈曲，每次１０个回合，每目５次。间断取下手架，作无阻力　主动腕、指关节活动。被动：取下手架，腕屈７０。，被动屈曲近　端指间（ｐｒｏｘｉｍａｌ　ｉｎｔｅｒｐｈａｌａｎｇｅａｌ，ＰＩＰ１关节，轻度被动伸直远侧　挤压伤；②并发同侧手或上肢骨折；③并发重要血管、神经损　伤；④中途变更治疗方案或退　治疗或失去随访的患者。按　患者就诊的顺序在术后随机分配不同的康复治疗方案。早期　动态支具被动活动方案治疗组（治疗组）５２例．其中男性３３　例，女性１９例。年龄１３—６ｌ（３１￣１６．８）岁。延迟活动方案治疗　组（对照组）的６３例，其中男性３９例，女性２４例。年龄１４—　指问ｆｄｉｓｔａｌ　ｉｎｔｅｒｐｈａｌａｎｇｃａｌ，ＤＩＰ１关节；交替被动屈曲ＤＩＰ关　节，轻度被动伸直ＰｉＰ关节。指关节可作较强被动屈曲，目标　是ＤＩＰ、ＰＩＰ关节能完全被动屈曲。，④第４周开始换成带橡皮　筋腕环，在橡皮筋拉力控制下，手腕主动后伸时手指关节被　拉至屈曲：手腕主动屈曲时橡皮筋放松让手指关节可主动伸　５８（３０＋１５．４）岁。两组受伤区域和手指分布比较，差异无显著　性意３Ｌ（Ｐ＞ｏ．０５），见表１—２。　直。每天间断取下腕环，主动屈伸手腕ｆ但不能同时伸直手　腕、掌指及手指关节），手指无阻力屈伸运动；腕屈７Ｏ。，被动　伸直ＰＩＰ，ＤＩＰ关节。　对照组采用延迟活动方案治疗，参照Ｖｕｃｅｋｏｖｉｃｈ采用的　方案　分３个阶段进行：①术后２周内用背侧石膏托固定于　屈腕４５。，掌指、指关节微屈位。②术后第３周开始在石膏保　护下做各关节的被动活动，每次１０个回合，每１３　５次。③第４　１．２修复方法　周开始，治疗时取下石膏托，作无阻力主动关节活动：被动活　动时．手指完全屈曲情况下被动轻度伸腕．或腕屈７Ｏ。．被动　所有的损伤肌腱均由有一定经验的手外科专科医师按　统一的标准修复。手术在伤后２４ｈ内完成。用３—０号的肌腱　缝合线，采用改良的Ｋｅｓｓｌｅｒ修复方法。５—０的无创缝合线进　伸直ＰＩＰ关节、ＤＩＰ关节。注意不能同时伸直手腕、掌指及手　指关节。　行腱表面光滑修复。在Ⅱ区常规切除指浅屈肌腱，修复腱鞘。　１．３术后康复方法　所有患者的观察周期均为８周，在术后６周及８周分别　行总主动活动度ｆｔｏｔａｌ　ａｃｔｉｖｅ　ｍｏｖｅｍｅｎｔ。ＴＡＭ）ｉ￣０定　和功能独　所有的患者在术后均采取常规的针对性的药物及物理　ＤＯＩ：１０．３９６９ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—１２４２．２０１０．１０．０２１　１　河南省洛阳正骨医院手外康复科，４７１００２　作者简介：孙勇，男，博士，主治医师；收稿日期：２０１０—０５一ｌ２　ＷＷＷ．ｒｅｈａｂｉ．ｃｏｒｎ．ｃ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　Ｍｅｄｉｃｉｅ，Ｏｃｔｎ．２０１０，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．１０　立性评定（ｆｕｎｅｔｉｏｎａｌ　ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｃｅ　ｍｅａｓｕｒｅ　ＦＩＭ）￣ｓｌ。ＴＡＭ评定　标准瑚分优ｆ活动范围正常）、良（ＴＡＭ患侧＞健侧的７５％）、可　相关性。在观察中发现术后第６周时．部分ＴＡＭ评定优良的　患者，ＦＩＭ评分却不是很好；而第８周时．患者ＦＩＭ评分明显　提高．部分ＴＡＭ评定较差的患者ＦＩＭ评分却较高，这可能与　（ＴＡＭ患侧＞健侧的５０％）和差（ＴＡＭ患侧＜健侧的５０％）４级。　ＦＩＭ评定是客观反映患者日常生活活动能力，根据手功能的　第６周后采取的肌力及协调性训练有关。左右手　ｒＡＭ评定　相同对ｎＭ评定的影响是有所不同的。右手的ＴＡＭ恢复较　差时ＦＩＭ的评分较低，这可能跟多数人右手为优势手有关。　屈指肌腱修复术后采用早期动态支具被动活动方案进　行康复治疗，与延迟活动方案相比．有很多优点：（　允许术后　特点，选择进食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿裤子、如厕自我料理６　项评定标准。最高分４２分，最低分为７分Ⅲ。所有的评定由康　复医师实施。　１．４统计学分析　本研究所得计量数据以平均值±标准差形式表示，应用　ＳＰＳＳ　１５．０统计软件计量资料组间比较采用￡检验。Ｐ＜０．０５　表示差异具有显著性意义。　２结果　两组均无患者发生缝合的肌腱松弛或断裂。见表３。术后　第６周及第８周．治疗组患者伤指ＴＡＭ评定明显优于对照　组（Ｐ＜Ｏ．Ｏ１），治疗组患者ＦＩＭ评分明显优于对照组（Ｐ＜Ｏ．Ｏ１）。　表３两组患者术后第６周及第８周ＴＡＭ评定　及Ｆ蹦评分的比较　３讨论　屈指肌腱的损伤在手外伤中十分常见，术后康复方案的　制订常常困扰着手外科和康复科医师。过早、过量运动常导　致肌腱再次断裂目。但有研究表明，制动４周后肌纤维明显萎　缩，同时使关节活动度下降。目前早期控制性活动已为大家　所认同　叫。早期运动可以增加肌腱张力和滑动距离，促进肌　腱愈合，保持关节活动，能有效地防止肌腱粘连萎缩ｌＪｏ／。但在　术后不同时期，根据肌腱愈合的情况，采取恰当的运动和固　定的方案，才能减少或避免肌腱断裂等并发症的发生…ｊ。我们　根据肌腱愈合理论．在支具室的协助下，自２００８年起．对屈　肌腱术后采用早期动态支具被动活动方案。与同期采用延迟　活动方案的患者相比，康复治疗效果有了明显的提高。由表３　可见，治疗组患者术后第６周及第８周的ＴＡＭ和ＦＩＭ较均明　显优于治疗组（Ｐ＜０．Ｏ１），说明早期动态支具被动活动治疗能　提高患者ＴＡＭ和ＦＩＭ的评分，有利于患者手功能恢复　ＦＩＭ量表中评价日常生活活动能力的指标已广泛用于手　功能康复评定中，能够充分反映患者的手功能状态，ＴＡＭ对　１３常生活活动能力的影响非常大。ＴＡＭ和ＦＩＭ评分有明显的　１００４　ＷＷＷ．ｒｅｈａｂｉ．ｃｏｍ．ｃｎ　早期活动，获得了更加理想的手功能。②安全性高，所有患者　无１例发生肌腱再断裂。③患者的适宜性和依从性高。所有　患者无一例中途放弃或要求更换：相反对照组有５例患者因　石膏过重、皮肤异味瘙痒、石膏损坏不美观等要求更换。④没　有明显增加患者的医疗费用，支架无需中途更换，并且无需　人工被动活动，节省了人力支出。⑤有利于缓解疼痛、肿胀等　并发症，术后３周时，对照组很多患者伤指仍有不同程度的　肿胀和活动时疼痛，尤其是多处肌腱损伤的患者。而治疗组　只有２例患者仍有轻度肿胀，而无１例活动时疼痛。　手部屈肌腱损伤修复术后采取早期动态支具被动活动　方案是安全有效的，值得在具备条件的地方推广应用。但应　遵照循序渐进的原则，逐渐增加运动的强度和难度。同时向　患者说明早期康康复的重要性。取得患者的合作。对康复的　顺利实施也非常重要。　参考文献　『１１　Ｈａｈｎ　Ｐ，Ｊａｃｏｂｓ　Ｃ．Ｍｕｌｌｅｒ—Ｚｉｍｍｅｒｍａｎｎ　Ａ．Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｌｆｅｘｏｒ　ｔｅｎｄｏｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ１．Ｏｒｔｈｏｐａｄｅ，２００３，３２（５）：３６５－－３６９．　『２１　Ｋａｒｅｎ　Ｍ。Ｐｅｔｔｅｎｇｉｌｌ　ＭＳ，０ＴＲ几，ＣＨＴ．Ｔｈｅ　ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｅｐａｉｒｅｄ　ｆｌｅｘｏｒ　ｔｅｎｄｏｎ［Ｊ１．Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｈａｎｄ　Ｔｈｅｒａｐｙ，２００５，１８（２）：１５７一ｌ６８．　『３１　Ｖｕｃｅｋｏｖｉｃｈ　Ｋ，Ｇａｌｌａｒｄｏ　Ｇ，Ｆｉａｌａ　Ｋ．Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｆｌｅｘｏｒ　ｔｅｎｄｏｎ　ｒｅｐａｉｒ，ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｔｅｎｏｌｙｓｉｓ［Ｊ１．Ｈａｎｄ　Ｃｌｉｎｉｃｓ，　２００５．２ｌ　ｒ２）：２５７－－２６５．　［４】潘生德，顾玉东，侍德．中华医学会手外科学会上肢部分功能评　定试用标准ｆＪ］．中华手外科杂志，２０００，１６（３）：１３Ｏ一１３５．　［５１吴毅．功能独立性评价量表作为康复治疗前后和随访的功能评　价指标｝Ｊ］．中华物理医学与康复杂志，２００１，２３（６）：２７８—２８１．　『６１　Ｌｅｈｆｅｌｄｔ　Ｍ。Ｒａｙ　Ｅ，Ｓｈｅｒｍａｎ　Ｒ．ＭＯＣ—ＰＳＳＭ　ＣＭＥ　ａｒｔｉｃｌｅ：　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｆｌｅｘｏｒ　ｔｅｎｄｏｎ　ｌａｃｅｒａｔｉｏｎ　［Ｊ１．Ｐｌａｓｔｉｃ　ａｎｄ　Ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，２ｏｏ８，１２１ｆ４）：ｌ—ｌ２．　『７１　Ｃｈａｉ　ＳＣ。Ｗａｎｇ　ＣＷ．Ｄｙｎａｍｉｃ　ｔｒａｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｐａｓｓｉｖｅ　ｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｚｏｎｅ　ｌＩ　ｆｌｅｘｏｒ　ｔｅｎｄｏｎ　ｉｎｊｕｒｉｅｓ：ａ　ｍｏｄｉｆｉｅｄ　ｒｅｇｉｍｅ［Ｊ］．Ｍｅｄ　Ｊ　Ｍａｌａｙｓｉａ，２００５，６０：５９－－６５．　【８】慕晓东．手部肌腱吻合术后的康复治疗　实用手外科学杂志，　２００７，２１（３）：１８２．　［９１　陈少贞，黄东锋，丁建新，等．Ｅａｒｌｙ　ｍｏｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｆｌｅｘｏｒ　ｔｅｎｄｏｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ屈肌腱损伤术后早期运动方案与影响手功能恢复的相　关因素『Ｊ］．中国临床康复，２００４，８（２９）：６２７７－－６２７９．　『１０１　Ｒａｔｈ　Ｓ．ｈｎｍｅｄｉａｔｅ　Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｃｔｉｖｅ　ｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ　ｖｅＰ￣ｕ８　ｉｍｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｔｅｎｄｏｎ　ｔｒａｎｓｆｅｒ　ｆｏｒ　ｃｌａｗ　ｄｅｆｏｒｍｉｔｙ　ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｈａｎｄ『Ｊ］．Ｊ　Ｈａｎｄ　Ｓｕｒｇ，２００８，３３（２）：２３２－－２４０．　［１１】王修文，牛瑞，孙强三，等．个体化、量化康复训练对屈指肌腱吻　合术后功能恢复的影响ＩＪＪ．中华物理医学与康复杂志，２００９，５　（３１）：３２３－－３２５．