尊敬的xxx：
我是xxx系xxx班的xxx，因xxxxx(写上休学的原因)无法按时参加学习，需要休学xxxx时间(一般为一年)。
休学后，我会努力xxxx(如：保养身体，积极治疗)，并且在有余力的前提下继续坚持学习。并在休学期间，加强自己的思想教育，使自己的思想始终与我校保持高度一致。
望领导及老师能够批准。
此致
敬礼！
xxxxxxxx系xxxxxx班xxxx
________年____月____日
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