医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表

医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素

使用情况信息表

XXX医院（自行修改）

科室名称： 统计期间：20 年 月 日至20 年 月 日 科主任签字：

用药病人信息 通用名 姓名 病历号 主要诊断 药物用法 支气管扩 123456 张合并感500mg/q12h 染 用药信息 感染性疾使用前是否是否紧急情处方医师 病科科是微生物送检 况下使用 否会诊 是 是 否 李某 处方时间 审方 药师 美罗培 南 20170103 王某

附件3

抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表

医疗机构名称：

责任责任人 部门 职务 联系地址 邮编 办公电话 传真 电子邮箱 手机

附件4

抗菌药物临床应用管理评价指标

医疗机构名称： 医疗机构性质：□三级综合医院；□二级综合医院；□口腔医院；□肿瘤医院；

□儿童医院； □精神病医院； □妇产（妇幼保健）医院

数值 序号 指标 公式（或释义） 是否能统计 （能的打“√”，不能的打“×”） 备注 抗菌药物品1 种、品规数量要求 抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内

同一通用名称抗菌药物 注射剂型 具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购 具有相似或相口服剂型 同药理学特征的抗菌药物不得重复采购 头霉素类抗菌药物品规（应≤2个品规） 口服剂型（应≤5个三代及四代头孢菌素（含复方制剂）品规） 类抗菌药物品规 注射剂型（应≤8个品规） 碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规（应≤3个品规） 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规（应≤4个品规） 氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规（应≤4个品规） 深部抗真菌类药物品种（应≤5个品种） 特殊使用级抗菌药物使用量占比 2 住院患者特殊使用级抗菌药物使用率 住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度 注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数患者平均住院天数 同期出院急诊患者碳青霉烯类抗菌药物使用量占比 住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用率 住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用强度 注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数患者平均住院天数 同期出院 住院患者替加环素使用率 住院患者替加环素使用强度 注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数患者平均住院天数 同期出院 抗菌药3 物使用率 门诊患者抗菌药物使用率 急诊患者抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用率 4 住院患者抗菌药物使用强度 注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数患者平均住院天数 同期出院

住院患者抗真菌药物使用率

5 住院患者抗真菌药物使用强度 注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数患者平均住院天数 同期出院

I类切口手术6 预防用抗菌药物比例 I类切7 口手术Ⅰ类口手预防抗菌物疗≤24切术用药程小

预防使用抗菌药物合理情况 时的百分率 Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物时机合理率 Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率 住院患者抗菌8 药物静脉输液占比 静脉输9 液使用率 儿科诊患静脉液使率 门者输用 急诊患者静脉输液使用率 住院患者静脉输液使用率

住院患者静脉1输液平均每床0 日使用袋（瓶）数 接受抗1菌1 药物治接菌治住者药用受药疗院抗物前抗物的患菌使微 疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率 生物（合格标本）送检率 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率 住院用特殊使用级抗菌药物患者病原学（合格标 本）检查百分率 说明：

1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。

2.表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。 3.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞数＞25个/低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。

4.表格中第8项“静脉输液使用率”、第9项“住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数”是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。