《ESC2015：非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南》解读

《ESC2015：非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南》解读

本文介绍了2015ESC《非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南》。

标签：急性冠状动脉综合征，血管造影，抗凝，β阻滞剂，早期介入策略，糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，指南，非ST段抬高心肌梗死，血小板抑制，不稳定性心绞痛

The interpretation of 《2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation》.CHEN Yan，CHEN Yabei，TAO Rongfang.Department of cardiology，Mingguang Hospital of TCM，Mingguang，Anhui，239400，China

Corresponding author：CHEN Yan.Email：mgyc2394@163.com

Abstract：This paper introduced 《2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation》.

Key words：Acute coronary syndromes；Angioplasty；Anticoagulation；Beta-blockers；Early invasive strategy；Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors；Guidelines；Non-ST-elevation myocardial infarction；Platelet inhibition；Unstable angina

当地时间2015年8月29日-9月2日欧洲心脏病学会年会在英国伦敦举行。全球2.7万余名医生参加了会议。会议推出了5部指南。现将《非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南》介绍于下。该指南由Marco Roffi，Carlo Patrono，及 Jean-Philippe Collet?等19位学者执笔，全文59页，11项内容（序言，介绍，诊断，风险评估和预后，治疗，执行措施，管理策略的总结，证据的差距，指南信息中应做和不应做的，网络补遗和配套文件，参考文献），参考文献551篇，推出推荐147条，其中Ⅰ类推荐91条，占61.9%。和ESC其他指南一样，每条推荐意见后均注明推荐等级（由强而弱依次为Ⅰ，Ⅱa，Ⅱb，Ⅲ）及证据水平（由强而弱依次为A，B，C）1，2。固费用限制现摘要介绍于下。

1疑似NSTE ACS患者的风险评估和预后

1.1诊断和危险分层3

①推荐结合病史，症状，生命体征，体检其他发现，ECG和实验室检查，作为诊断和初始短期缺血及出血的风险分层I A。

②推荐在首次医疗接触后10分钟内获得12导联ECG，并立即由有经验的内科医师解读。并推荐在症状复发或诊断不确定时复查12导联ECG I B。

③当怀疑进行性缺血而心电图常规导联又不能确诊时，推荐附加导联（V3R，V4R，V7–V9）I C。

④推荐用敏感或高灵敏度方法测定肌钙蛋白，并在60分钟内获得结果I A。

⑤如果高灵敏度肌钙蛋白测定可用，推荐在0和3h快速复查排除I B。

⑥如果高灵敏度肌钙蛋白经过验证的0h/1h算法可用，推荐在0h和1h快速复查以排除及确定诊断。如果最初2个肌钙蛋白测定不能下结论，同时临床表现仍提示ACS诊断，适应在3-6小时后复查I B。

⑦推荐使用已建立的风险评分估计预后I B。

⑧经受冠状动脉造影的，推荐可考虑用CRUSADE评分量化出血风险IIb。

1.2影像学4

①对于无复发胸痛，心电图结果正常和心脏肌钙蛋白水平正常（优选高灵敏度的），但怀疑ACS的，决定侵入性策略之前，推荐非侵入性的激发试验（最好与影像结合）以诱导缺血IA。

②推荐用超声心动描记术评估区域和整体的左心室功能，并肯定或否定鉴别诊断IC。

③当有低至中度冠心病的可能性，而肌钙蛋白和（或）ECG又不能确定时，应考虑多层螺旋CT冠状动脉血管成像（MDCTA）作为替代有创血管造影排除ACS IIaA。

1.3监测

①推荐持续进行心律监测，直到NSTEMI的诊断确定或排除I C。

②推荐接受NSTEMI患者进入监控病房I C。

③心律失常低风险的NSTEMI患者，应考虑心律监测至24小时或PCI（如首先进行）IIa C。④心律失常中至高风险的NSTEMI患者，应考虑心律监测24小时IIa C。

⑤不稳定性心绞痛患者，没有持续缺血的症状或体征，可考虑在选定的患者进行心律监测（如提示冠状动脉痉挛或心律失常事件的相关症状）IIbC。

2 治疗5，6，7

2.1 NSTE ACS急性期抗缺血药物推荐

①对进行性缺血症状而无禁忌证的，推荐早期启动β阻滞剂治疗I B。

②除非患者处于KillipIII级或更高的，推荐继续长期β阻滞剂治疗I B。

③缓解心绞痛，推荐舌下或静脉注射硝酸盐。对复发的心绞痛，未控制的高血压，或心力衰竭推荐静脉注射硝酸盐I C。

④对疑似/确诊血管痉挛性心绞痛，应考虑钙通道阻滞剂和硝酸盐，并避免使用β阻滞剂IIaB。2.2 NSTE ACS患者血小板抑制剂的推荐

2.2.1 口服抗血小板药物治疗

①所有无禁忌证患者推荐阿司匹林，初始口服负荷剂量150-300毫克（阿司匹林初治患者），并维持剂量75?100毫克/天，无论治疗策略长期服用I A。

②推荐除阿司匹林外P2Y12抑制剂治疗12个月，除非有禁忌如过度出血的风险I A。

③对所有缺血事件中至高风险患者（如心肌肌钙蛋白升高），在没有禁忌证时，无论初始治疗策略，包括氯吡格雷预处理的（当替卡格雷启动应停用），推荐替卡格雷（负荷剂量180毫克，90毫克，每天两次）I B。

④正在着手PCI的患者，如果没有禁忌证，推荐普拉格雷（负荷剂量60毫克，每日剂量10毫克）IB。

⑤需口服抗凝，又不能接受替卡格雷或普拉格雷的患者，推荐氯吡格雷（负荷剂量300-600毫克，每日剂量75mg）I B。

⑥对认为有高出血风险的患者，在药物洗脱支架（DES）植入后可考虑短期3-6个月的P2Y12抑制剂治疗IIB。

⑦对冠状动脉解剖不明的患者，不推荐使用普拉格雷IIIB

2.2.2静脉注射抗血小板药物治疗

①PCI期间在救助的情况或血栓并发症时，应考虑GPIIb/ IIIa抑制剂IIaC。

②P2Y12抑制剂初治患者接受PCI的可考虑坎格雷洛IIbA。

③对冠状动脉解剖不明的患者，不推荐给予糖蛋白IIb/ IIIa（GPIIb/ IIIa）抑制剂IIIA。

2.2.3 长期P2Y12抑制剂治疗

①在仔细评估缺血和出血风险的患者，可考虑除阿司匹林外给予P2Y12抑制剂超过1年 IIbA。

参考文献：

[1]ForceMembers：Marco Roffi，Carlo Patrono，Jean-Philippe Collet et als. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal doi：10.1093/eurheartj/ehv320