重庆市教师资格申请人员体检表

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重庆市教师资格申请人员体检表

区（县）/学校： 申请资格种类 姓 名 性别 年龄 民族 贴 籍 婚贯 否 身份证 相 号码 片 通讯 联系地址 电话 处 既往病史 （项 目见说 本人签名： 明） (以上空白处由申请人如实填写) 右 矫右 矫右 裸眼视力 正 正 左 视左 度左 力 数 其辨色力 他 眼 医师意见: 五病 官左耳 科 听力 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 签名: 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 外身高 厘 医师意见: 科 米 体重 千克 淋巴 脊柱 1

(WORD)-生产企业质量管理制度范本760 四肢 皮肤 其他 血压 营养状况 心脏及血 内科 管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 其他 妇科检查 关节 颈部 签名: 医师意见: 肝 脾 淋球菌 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名: 申请幼儿教师资格 加测 梅毒螺旋体 妇科 滴虫 念球菌 胸部X线检查 医师签名: 医师签名: 血常规、血生化、免疫检查 尿常规 化验员签字： 化验员签字： 心 电 图 化验检查 （另附化验单） 体检结论 日 主检医生签名: 年 月

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(WORD)-生产企业质量管理制度范本760 体检医院 意 见 日 说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病毒品、药物滥用、精神活性物质依赖等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 青年人首先要树雄心，立大志，其次就要决心作一个有用的人才

体检医院 盖章 年 月

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