贺州学院学生自主联系实习单位申请表

贺州学院机械与电子工程学院自主实习暂行规定

自主实习是一种特殊的实习教学组织形式，由学生自己联系实习单位。为了确保自主实习教学质量和实习人员人身和财产安全，必须遵守以下规定。

1.学生本人认真填写《贺州学院学生自主联系实习单位申请表》，在规定时间交班主任。

2.由学生本人联系实习单位并给实习单位寄发《自主实习联系函》。 3.在规定的时间内将实习单位返回《同意自主实习回执》交班主任。 4.在规定的时间内将家长签字同意自主实习的《家长同意书》（附有家长的身份证复印件和联系方式）交给班主任。

5.为了安全，学生到实习单位报到前，学院和学生必须签订实习安全保障协议（一式两份，一份学院留存，一份学生留存）。学生到实习单位报到后，实习单位一定要有安全措施，实习同学一定要严格遵守实习单位的各项规章制度。

6.实习同学应认真完成实习教学计划规定的各项内容，服从指导教师和实习单位的安排，认真填写《贺州学院非师范专业实习手册》。要经常和学院指导教师联系，及时汇报实习情况和实习中存在的问题。

7.自主实习的时间要与机电学院集中实习的时间一致。

8.实习结束后一周内要向学院呈交《贺州学院非师范专业实习手册》和《贺州学院专业实习鉴定表》。

9.实习考核成绩根据实习单位的鉴定、实习手册填写情况及指导老师调查情况等综合评分。

10.自主实习生结束实习返校后一周内交清学费，并将交费单交班主任审验。

贺州学院机械与电子工程学院

二○一四年四月二十六日

本人已清楚了解上述规定并遵照执行。

学生签名：

年 月 日

自主实习承诺书

自主实习是为提高大学生的社会实践能力，更好地将实习工作与学生就业有机结合起来，进一步拓宽学生实习渠道和择业空间而采取的一项措施，是指不参加学院、各二级学院统一组织的集中实习，学生自己根据就业需要联系实习单位进行分散实习的一种实习方式。

经学生本人申请，学生家长同意，机电学院审核，批准 班 同学（学号： ）到 进行为期3个月的自主实习。为明确责任、避免纠纷，经机电学院和学生本人共同协商，自愿达成如下承诺：

1.实习期间，我将严格遵守国家法律，遵守学院和实习单位的各项规章制度和劳动纪律，如发生违纪违法的行为，后果由本人自负。

2.服从实习单位领导、指导老师和学院的管理，明确实习的目的，端正实习态度，保证完成实习任务。

3.实习期间的工作时间按有关行业规定执行；实习期间，保证与实习单位员工及其他实习生保持良好的工作关系。

4.穿着打扮符合实习单位对员工仪容仪表的要求，并符合学生身份。 5.保持通讯工具的畅通，通讯方式若有更换，保证及时报给班主任，因通讯不畅造成的一切不良后果由本人负责。

6.实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果由学生本人负完全责任。

7.实习结束后一周内保证向我院呈交按照要求填写好的《贺州学院非师范专业实习手册》和《贺州学院（非教育）专业实习鉴定表》。

8.本人保证在结束实习返校后一周内交清学费，并将交费单交班主任审验。 9.自主实习生于第八学期（专科生第六学期）开学四周内，保证将本人的就业协议书交给班主任，否则视为无效实习，必须于毕业前重新参加实习。

10.本承诺书由学生本人签名和机电学院盖章后方可生效。 11.本承诺书一式两份，机电学院及学生本人各执一份。

学生本人（签字）： 本人联系方式： 2014年 月 日

机电学院盖章： 机电学院联系电话：5228617 2014年 月 日

自主实习联系函

：

为更好地将实习工作与学生就业有机结合起来，进一步拓宽学生实习渠道和择业空间，我院允许部分实习生可以按规定自主联系实习单位进行实习，但必须具备两个条件：

1.实习单位有接受实习生实习的意向，并填写回执或出具证明；

2.实习单位应按照学院实习的有关要求，安排指导教师并完成各主要实习环节。为了做好这项工作，请贵单位根据我院联系实习学生的具体情况，酌情考虑是否接受。如果接受，请填写好回执，由实习生带回，并作为我院批准该生进行自主实习的依据。 谢谢配合！

贺州学院机械与电子工程学院

二○一 年 月 日

同意自主实习回执

实习单位名称 实习生姓名 实习单位地址 分管领导签字 联系电话 专业 实习岗位 指导教师姓名 实习单位盖章 日期：

家 长 同 意 书 举办活动单位 活动名称 学生姓名 就读年级 学生联系电话 自主实习单位名称 家长联系电话 贺州学院机械与电子工程学院 2014年工业实习 就读专业 性 別 兹同意（学生姓名） 自2014年7月 日至2014年10月 日止到 （自主实习单位名称） 参加自主实习活动，并同意督促学生返校后交清学费。 家长签名： （请家长务必签字，否则不予同意自主实习申请） 年 月 日 1.本家长同意书若有伪造，所造成的后果均由学生本人自行负责。 2.未交此份同意书者，不同意自主实习申请。 3.请附上家长身份证复印件（正反两面） 身份证复印件粘贴处 身份证复印件粘贴处

实习安全保障协议（二级学院留）

经我院批准：

级 专业学生 经同意前往 进行实习，实习时间从 至 。

实习生实习期间应自觉遵守贺州学院各项管理规定，遵守实习单位的工作纪律和规章制度；服从实习单位安排，注意安全；遵守社会公德，遵纪守法；自觉维护贺州学院声誉。在实习期间，由于学生违纪违规而发生的安全问题，由实习生本人负责。

贺州学院

机械与电子工程学院（公章） 学生（签字）

年 月 日 年 月 日

实习安全保障协议（学生）

经我院批准：

级 专业学生 经同意前往 进行实习，实习时间从 至 。

实习生实习期间应自觉遵守贺州学院各项管理规定，遵守实习单位的工作纪律和规章制度；服从实习单位安排，注意安全；遵守社会公德，遵纪守法；自觉维护贺州学院声誉。在实习期间，由于学生违纪违规而发生的安全问题，由实习生本人负责。

贺州学院

机械与电子工程学院（公章） 学生（签字）

年 月 日 年 月 日