参评单位： 评分人： 时间： 月 日
A.基本分
项目 德育 管理 (20分) 德育 教育 (25分) 德育 活动 (30分) 分） 校园环境，校园文化（15分） 三结合教育 (10分) 1 2 5 5 2 10 检查内容 1 2 3 1 2 3 4 5 1 2 3 1 分值 得分 10 5 5 4 10 4 3 4 15 10 5 5 评 分 记 录 B．加分项目及分值
项目 检查内容 加分值 加 分 事 由 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 C．减分项目及分值（减分不保底）
项目 1 检查内容 1 减分值 减 分 事 由 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 总 分
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