医院胃肠镜诊疗知情同意书
(1)(共8页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-- --内页可以根据需求调整合适字体及大小--
洛阳中西医结合医院 胃肠镜诊疗知情同意书
患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗： 胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术
经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:
1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.
2．胃、肠穿孔
3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变 5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害 6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况
病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗. 病人签字： 家属签字：
谈话医生签名： 与病人关系：
谈话日期 ： 年 月 日 签字时间 ： 年 月 日
2
洛阳中西医结合医院 内镜下诊疗知情同意书
患者______________性别：____ 年龄:_____岁 因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗： 1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术 2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术
3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术 4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗
5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术
经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：
（1）麻醉意外。 （2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。 （4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
（5）食管、胃、肠、吻合口等穿孔；术后食管狭窄。
（6）手术失败活疗效不理想：包括病灶切除不完全，术后复发或多发息肉不能全部切除；狭窄扩张不完全、再狭窄或手术失败；曲张静脉不能消除等。
（7）异物嵌顿：切除物取出困难，切除病灶根部恶变；术后肺、脑、肾等重要脏器栓塞。
（8）原有疾病加重，术中术后心、肺、肝、肾等重要脏器损害、心肺骤停等意外。
（9）其他难以预料的意外。
3
病人、病人家属、单位对上述内镜检查和内镜下手术治疗中可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，愿意医院医师施行检查和治疗手术。
患者知情选择：
* 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查的相关费用及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了我关于此次检查的相关问题。
* 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 * 我理解我的检查需要多位医生共同进行。 * 我并未得到检查百分之百成功的许诺。
* 我授权医师对切除的病变器官、组织、标本及影像学资料进行处置，包括病理
学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 * 我同意需要时使用一次性物品，并承担相关费用。
* 我已如实填写信息并提供相应病史及既往检查资料，如有隐瞒出现后果自负。
* 我同意承担出现并发症时需要进一步诊治所发生的费用。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系： 签名日期 年 月 日
谈话医师签名：
谈话日期： 年 月 日 签字时间： 年 月 日
4
医院
胃镜（急诊胃镜）检查患者须知
在胃镜（包括急诊胃镜）检查目前已成为食管、胃、十二指肠疾病的常规检查，具有其他检查无法替代的优势。检查中可能存在恶心等不适，一般均能耐受；经治医师将尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。但病人由于个体差异与疾病本身因素，尤其在急诊病人、老年病人、重症病人等情况下仍有可能发生以下并发症以及难以预料的情况甚至生命危险：（发生率极低，一般不超过%）
无痛胃镜采用静脉麻醉方法，使病人在睡眠中完成检查，更有检查无痛苦、缩短检查时间、提高检查质量等优点，全程专业麻醉师监护，并不增加检查的风险，可供您选择。 1、 麻醉药物过敏
2、 下颌关节脱位，检查后咽喉部、上腹不适。 3、 活检后少量出血。
4、 原有疾病症状加重、潰疡出血穿孔、食管静脉曲张破裂出血等。 5、 呼吸抑制、心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况。
知情同意书
我 （姓名正楷）、病人家属或单位人员已阅读上述内容，对内镜检查中可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，愿意在本院内镜中心进行检查，并积极配合医务人员的工作。
本人签名：
家属签名：
日期： 年 月 日
5
北京大学人民医院消化内科 内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的□食管□胃□结肠□直肠 患有 病变，需要在内镜下进行□高频电凝切除,□粘膜切除, □粘膜下层膜剥离术治疗。 消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。为了防治上述病变的进一步发展，可通过内镜性别 年龄 病历号 下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜下层剥离术（ESD）等内镜介入治疗手段达到治疗目的。消化道早期癌以及来源于消化道粘膜下层的病变如类癌或来源于粘膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何介入治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： 1)局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。 2)胃镜麻醉药物过敏、误吸等。 3)心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风6
险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。
4)出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要输血、手术止血等治疗手段。
5)穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗。
6)因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗。
7)术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗。 8)部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。
9)少数患者由于前次检查活检等原因，病变缩小无须电切治疗或病变已自行脱落而无须治疗。 10)部分病例病变切除后由于之前病理诊断明确无须再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查。
11)胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理。 12)如有心脏起搏器患者需要在治疗前调整起搏模式，避免通电时对起搏器功能的影响。 13)
上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它
7
治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签ming
签ming日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签ming：
患者授权亲属签ming
与患者关系
签ming日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签ming
8
签ming日期 年 月 日 9
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容