小儿泄泻诊疗方案2013

汨罗市中医医院儿科

小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗优化方案

（2013年修订）

一、概述：泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见病。本病一年四季均可发生，以夏秋季节发病率为高，不同季节发生的泄泻，其证候表现有所不同。2岁以下小儿发病率高，因婴幼儿脾常不足，易于感受外邪、伤于乳食或脾肾气阳亏虚，均可导致脾病湿盛而发生泄泻。轻者治疗得当，预后良好；重者下泄过度，易见气阴两伤，甚至阴竭阳脱；久泻迁延不愈者，则易转为疳证。本病相当于西医小儿腹泻病。 二、诊断 （一）、诊断标准

1、中医诊断标准：参中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）。

（1）、病史：有乳食不节、饮食不洁或感受食邪的病史。

（2）、主要症状：大便次数增多，每日3—5次，多达10次以上，呈淡黄色，如蛋花样或色褐而臭，可有少量粘液或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。

（3）、主要体征：腹泻及呕吐较严重者，可见小便短少，体温升高，烦渴萎靡，皮肤干瘪，囟门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长。

（4）、辅助检查：大便镜检可有脂肪球，少量红、白细胞，大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等，重症腹泻伴有脱水，酸碱平衡失调及电解质紊乱。

2、西医诊断标准：参照《诸福堂实用儿科学》第7版（胡亚美、江载芳主编，人民卫生出版社，2002年）。

（1）、大便性状有改变，呈稀便、水样便，粘液便或脓便。 （2）、大便次数比平时增多。 （二）、疾病分期

1、急性期：病程2周以内。 2、迁延性期：病程2周至2个月。 3、慢性期：病程大于2个月。 （三）、疾病分型

1、轻型：无脱水，无中毒症状。

2、中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。

3、重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升、

~ 1 ~

汨罗市中医医院儿科

白细胞计数明显升高）。

（四）、症候诊断

1、风寒泄泻证：大便色淡清稀，带有泡沫，臭气不甚，腹痛肠鸣，或伴恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。

2、湿热泄泻证：大便水样，或如蛋花汤样，泻势急迫，量多次频，气味秽臭，或夹少许粘液，腹痛阵作，发热烦闹，口渴喜饮，食欲不振，或伴呕恶，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数、指纹紫。

3、伤食泄泻证：大便稀烂，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵，脘腹胀满拒按，便前腹痛，泻后痛减，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄，脉滑实、指纹滞。

4、寒湿泄泻证：大便稀薄如水，淡黄不臭，腹胀肠鸣，口淡不渴，唇舌色淡，不思乳食或食入即吐，小便短少，面黄腹痛，神疲倦怠，舌苔白厚腻，，脉濡指纹淡。

5、脾虚泄泻证：大便稀塘，色淡不臭，常食后即泻，或久泻不止，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉缓弱、指纹淡。

6、脾肾阳虚泄泻证：大便清稀，完谷不化，久泻不止，形体消瘦，或面目虚浮，四肢欠温，或见脱肛，形寒肢冷，面白无华，精神萎靡，寐时露晴，小便色清，舌淡苔白，脉细弱或指纹色淡。

三、治疗方案 （一）、中医辨证论治 （1）、风寒泄泻证 治法：疏风散寒，化湿和中 方药：止泻一号（验方）。 （2）、湿热泄泻证 治法：清肠解热，化湿止泻。 方药：止泻二号（验方）。 （3）、伤食泄泻证

治法：运脾和胃，消食化滞。 方药：调中一号（验方） （4）、寒湿泄证

治法：温脾燥湿、渗湿止泻。

方药：桂枝加人参汤合五苓散加减，桂枝、党参(或人参)、炒苍术、炙甘草、猪苓、茯苓、泽泻、陈皮、厚朴、藿香、诃子、炮姜。

（5）、脾虚泄泻证

~ 2 ~

汨罗市中医医院儿科

治法：健脾益气，助运止泻。 方药：调中二号（验方）。 （6）、脾肾阳虚泄泻证 治法：温补脾肾，固涩止泻。

方药：附子理中丸合四神丸加减，制附子、党参、炒白术、干姜、甘草、补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸、生姜、大枣。

（二）、推拿治疗

（1）、风寒泄泻： 揉外劳宫，推三关，摩腹，揉脐，揉龟尾，每日1次。 （2）、湿热泄泻：清补脾土，清大肠，清小肠，推六腑，揉小天心，每日1次。 （3）、伤食泻：推板门，清大肠，补脾土，摩腹，逆运内八卦，点揉天突，每日1次。 （4）、寒湿泻：补大肠，补脾经，推三关，揉外劳宫，揉一窝风，揉龟尾，推上七节骨，拿肚角等，每日1次。

（5）、脾虚泻：补脾土，补大肠，捏脊，摩腹，推三关，运内八卦，按揉足三里，推上七节骨，每日1次。

（三）、外治法 （1）、中药灌肠法

根据不同证型，配取相应的中药汤剂，药物温度控制在36—37°C之间，药量按1—2ml／kg·次，保留灌肠。禁忌症：肛门周口及直肠疾病患者。

（2）、敷贴疗法：该疗法可调整胃肠功能，促进吸收，有温中散寒，健脾燥湿，涩肠止泻的功效。相应制剂如下：

暖脐散（中药制剂）：温中散寒，用于寒性泄泻。 泻痢平（中药制剂）：清热止泻，用于热性泄泻。

将以上药物分别按一定的比例配制成糊状药饼，根据患儿证型取一人份，放置于患儿脐部，外以医用胶贴固定，每次贴敷6—8小时，每日1次。

（四）、基础治疗

（1）、轻度脱水者给予ORS口服补液盐；中度以上脱水者给予静脉补液。

（2）、有酸中毒者，根据血气分析，纠正酸中毒。根据相关公式计算使用适量碳酸氢钠。（3）、有低血钾者，及时补钾。

（4）、体温超过38．5℃者给予口服布洛芬混悬剂或对乙酰氨基酚滴剂以降温。 （5）、感染性腹泻者，合理应用抗感染药物。 （五）、护理

（1）、适当控制饮食，减轻脾胃负担。对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷、污染及不易消化的食物。

~ 3 ~

汨罗市中医医院儿科

（2）、保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，防止发生红臀。 （3）、密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。 四、难点分析及解决思路

小儿泄泻是一个常见病，很早被人们所认识，并积累了不少治疗经验，但小儿为“稚阴稚阳”之体，感邪后“易虚易实、易寒易热”且小儿泄泻易于耗伤气液，如果病情严重或活不及时者，可发生伤阴、伤阳之重证，甚则产生阴阳两伤的危候。因此有关预防、减少并发症等问题成为我们治疗上的难点。

难点之一：诊断问题

引起腹泻的原因是多方面的，中医药疗法难点就是如何对小儿泄泻进行辨证施治，药物剂量的掌握。由于小儿吃中药困难加上一些家长不支持。另外，中医推拿治疗很难取得小儿的配合，从而达不到预期的治疗效果。

在临床工作中，深入、细致进行临床症候观察，在国家标准诊疗方案基础上，进一步总结症候特征，优化诊疗方案，提高辨证论治的可操作性。 难点之二：治疗问题

运用中医药疗法治疗泄泻，对于非感染性腹泻疗效极佳，但对细菌性感染性腹泻，与应用抗菌药物等西医疗法相比，则存在疗程相对较长、疗效相对欠佳的弱点。为此我们要进一步开展中医药综合疗法对于感染性腹泻的相关临床观察研究。收集整理我国古代关于小儿泄泻等方面的历史资料、历史文献；收集并汲取国内外同行对小儿腹泻等方面的先进诊疗技术和经验，依据中药药理中对中药抗菌作用的研究成果，在辨证基础上合理选用适当药物，运用于辨证方中。

小儿泄泻变证均属于泄泻中的危重症候，可以直接危及患者生命。尽管中医药疗法在恢复患儿肠麻痹情况下的肠动力，以及恢复小肠的吸收功能等方面上也具有独到之处，但难以保证患儿生命安全并有效治愈疾病，必须采取补充液体，纠正电解质失衡、抢救休克等措施，才能最大限度的挽救患儿生命。

由于小儿服用中药困难，加上一些家长不支持，以及部分小儿泄泻兼有呕吐症状，药物进入后随即吐出，基于以上原因，患儿对中医辨证汤药的依从性低。在以后的临床中，针对小儿服药难的问题，采取保留灌肠的给药方法，对辩证方药进行给药途径改变后药物组成的改进，以及对传统保留灌肠法进行相应改良，延长药物在肠道中的留存时间，以期提高疗效。

难点之三：如何减少并发症

主要是预防和纠正脱水，给患儿口服足够的液体以预防脱水。包括①米汤加盐溶液：配

~ 4 ~

汨罗市中医医院儿科

制方法：米汤500ml(500g装酒瓶)+细盐1.75g(一瓶啤酒瓶盖的一半)或米粉215g(约两满瓷汤勺)+细盐1.75g+水500ml煮2～3分钟。预防脱水：20~40m1／kg，4小时内服完，以后随时口服．能喝多少给多少。②糖盐水：配制方法：白开水500ml(500g装装酒瓶)+蔗糖lOg(2小勺)+细盐1．75g剂量服法同上。口服补液盐(ORS)溶液(新生儿慎用)，可根据年龄(岁)及每次腹泻的量(m1)来提供ORS量(具体参考临床治疗)。如无上述液体，可进食加盐的稀粥菜汤。对于有脱水的患儿应根据脱水程度．脱水性质进行补液(具体参考临床治疗)。对于营养不良或有活动性佝偻病的患儿应予足够重视，并及时补钙。

难点四：如何预防

积极发挥祖国医学的优势，是本病防治的关键一环。中医认为，泄泻之生，多由饮食不当，调护失宜，如过食生冷、油腻、煎炸之品导致脾胃受损，在小儿为突出，所谓“饮食自倍，脾胃乃伤”。脾胃为后天之本．为机体纳运之重器．而小儿“脏腑娇嫩、形气未充”。为“稚阴稚阳”之体更易受损，故顾护中焦脾胃，诚为治疗小儿泄泻之第一要旨，古方保济丸、藿香正气丸为防治小儿伤食致泻之良方，而参苓白术散、补中益气丸、七味白术散为顾护中焦脾胃之妙剂。另外．提高家长科学育儿意识，积极开展科学育儿科普教育，纠正不科学的育儿习惯和做法。

六、疗效评价 1、评价标准

参照国家卫生部药政局2002年版《新药(中药)治疗小儿腹泻疗效评定标准》。 临床痊愈：大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常，异常理化指标恢复正常，主症积分减少≥90％。

显效：大便次数明显减少(减少至治疗前的1／3或以下)，性状好转，症状、体征及异常理化指标明显改善，主症积分减少<90％、≥67％。

有效：大便次数减少至治疗前的1／2以下，性状好转，症状、体征及异常理化指标有所改善，主症积分减少<67％、≥33％。

无效：不符合以上标准者，主症积分减少<33％。 2、评价方法

疗程结束时对疾病、证候及安全性指标等进行评价，评价方法参照国家卫生部药政局2002年版《新药(中药)治疗小儿腹泻疗效评定标准》。

~ 5 ~