桡骨完全性骨折x线报告模板
篇一：各部位X线报告模板 各部位X线报告单模版 1头颅骨质未见异常
头颅大小正常，颅骨内外板连续，板障结构无增宽，颅缝走行正常。脑回压迹无加深、变多。蝶鞍大小、形态在正常范围内。
2各组副鼻窦未见异常。
双侧上颌窦透过度良好，窦壁骨质完整，未见骨破坏及粘膜增厚征象。额窦及筛窦亦未见异常。 3右侧慢性上颌窦炎。
右侧上颌窦密度增高，窦腔混浊，黏膜肥厚呈同心圆状改变，左侧上颌窦，双侧额窦，筛窦未见异常。 4双侧乳突未见异常。
双侧乳突蜂房发育良好，透过度正常，未见骨破坏征象，乙状窦前壁和鼓室盖骨质连续，窦硬膜三角显示良好。 5鼻咽部增殖腺肥大。
鼻咽顶后壁软组织影明显增厚，呈结节样突出，气道
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轻度受压，余未见异常。 6心、肺、膈未见异常。 胸廓对称，肋骨发育走行正常，双侧肺野清晰，肺纹理走行正常，双肺门不大，气管纵隔居中，心影大小在正常范围之内，双膈顶光滑，双肋膈角锐利。 7静脉肾盂造影未见异常
腹部平片见腰椎序列正常，腹部肠腔内有少量积气，双侧肾影隐约可见，双腰大肌影显示清晰，双肾区及两侧输尿管走行区及盆腔内未见阳性结石影。静脉注入造影剂后，8’片见双侧肾盂、肾盏显影，充盈正常，
杯口锐利；15’片所见同上；25’片解压后，见造影剂沿双输尿管下流，断续显影，并充盈膀胱，膀胱及输尿管未见异常改变。 8右肾结石。
腹部平片见腰椎序列正常，腹部肠腔内有少量积气，双侧肾影隐约可见，双腰大肌影显示清晰，右肾区见致密影,边缘清楚,双侧输尿管走行区及盆腔内未见异常。腹部平片未见异常腹部平片见腰椎序列正常，腹部肠腔内有少量积气，双侧肾影隐约可见，双腰大肌影显示清晰，双肾区、两侧输尿管走行区及盆腔内未见阳性结石影。 9腹部平片未见异常
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腹部平片见腰椎序列正常，腹部肠腔内有少量积气，双侧肾影隐约可见，双腰大肌影显示清晰，双肾区、两侧输尿管走行区及盆腔内未见阳性结石影。 10右侧输尿管中段结石。
腹部平片见腰椎序列正常，腹部肠腔内有少量积气，双侧肾影隐约可见，双腰大肌影显示清晰，第三腰椎右侧横突处相当于右输尿管中段区见*致密影,边缘清楚,其他未见异常。
11骨质未见异常
骨骨皮质连续，骨小梁走行正常，骨髓腔不窄，所见关节面光滑，关节间隙正常，余未见异常。 12骨盆骨质未见异常。
骨盆片见双侧髂骨翼骨质完整，骨小梁走行正常，双骶髂关节及髋关节面光整，间隙不窄。双侧股骨头形态正常，位于髋臼窝内，骨小梁走行正常，耻骨联合间隙正常，其它未见异常。
13双侧髋关节脱位。
双侧髂骨骨质完整，骨小梁走行正常，双股骨头向外上方移位，股骨头位于帕氏方格外上象限，沈通氏线不连续，其它未见异常。
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14双侧股骨头无菌坏死。
骨盆片见双侧股骨头变扁，明显变形，其内见多发的囊状透亮区，其他未见异常。 15双膝关节未见异常。 双膝关节面光整，关节间隙不窄，髁间嵴无增生，关节构成各骨骨质连续。 16双膝关节退变
双侧膝关节间隙轻度变窄，髁间嵴变尖，髌骨后上缘及各关节缘见唇样骨质增生改变，其它未见异常。 17双肩关节骨质未见异常
双侧肩关节面光滑，关节间隙不窄，肱骨头发育正常，关节构骨及骨小梁走行正常，其他未见异常改变。 18蝶鞍未见异常改变。
蝶鞍侧位片见蝶鞍呈椭圆型（圆型，扁平型，封闭型）改变，前后床突及鞍底骨质完整，未见骨破坏、增大及钙化改变。蝶鞍大小、形态在正常范围内，其它未见异常。 19鞍内占位性病变
蝶鞍明显增大，深径明显加深，前后径增长，呈气球状改变。前床突变尖，后床突孤立、上翘、变直，鞍背游离，其它未见异常。 20颈椎病。
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颈椎序列正常，椎体曲度变直，颈椎5-6间隙变窄，第4-5-6椎体前缘呈唇样骨增生，5-6椎体钩突变尖,其他未见异常改变。
21颈椎骨质未见异常。
颈椎顺列，曲度正常，椎间隙不窄，椎体及附件骨质完整，其他未见异常。 22颈椎退变。
颈椎曲度变直，椎体5-6前缘变尖，椎体5-6钩突变尖，颈椎间隙不窄，关节面光整。 23腰椎骨质未见异常。
腰椎序列正常，生理曲度存在。椎体骨质未见异常，各椎体正侧位附件骨质完整，各椎间隙不窄，关节面光整，双侧腰大肌影清晰。 24腰椎压缩性骨折
腰椎序列正常，第1腰椎呈楔形变，椎体明显压缩，前缘变扁，椎体前上角堆积并可见骨折线，其他椎体与关节未见异常。
25腰椎退行性改变。
腰椎顺列，曲度正常，椎间隙不窄，椎体3-5前缘及侧缘见骨增生，其他未见异常。
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26胸椎骨质未见异常。
胸椎顺列，生理曲度，各椎间隙正常，椎体完整，小关节清晰，未见骨质异常改变。 27腰椎退变伴腰4椎体滑脱。
腰椎序列正常，生理曲度变直，双侧腰大肌影清晰，第3-5椎体前缘及侧缘呈唇样增生，第4腰椎向前呈1度滑移，双斜位片见第4腰椎双侧椎弓根断裂，其它未见异常。 28骶尾椎骨质未见异常。
骶尾椎序列正常，生理曲度存在，各椎体及附件存在，间隙正常，关节面光整，其它未见异常。 29骨折术后。
原为右股骨中段骨折、本次片为术后改变，断端对位对线良好，并可见钢针内固定，有少量骨痂形成，其它未见异常。
30右侧克雷氏骨折。
右侧桡骨远端见横行透亮线影，断端轻度错位成角，并向背侧移位，尺骨茎突亦见横行透亮线影。 31右肱骨髁上骨折。
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右侧肱骨远端可见横行透亮线影，断端明显错位，轻度成角，其它未见异常。 32右侧内外踝骨折。
右侧踝关节内外踝见横行透亮显影，断端无明显错位，其它未见异常。 33右侧锁骨骨折。
右侧锁骨中段见横行透亮影，骨皮质断裂，断端明显错位成角，其它未见异常。 34右侧胸部多发性肋骨骨折合并胸腔积液。
胸廓不对称，右侧4、5、6、7、8肋骨见横行骨折线，断端轻度错位，右侧胸腔肋膈角区有少量积液改变。左肺未见异常。心影大小、形态在正常范围内，左膈光滑，左肋膈角锐利。
35右下肺炎。
胸廓对称，肋骨走行发育正常，右肺下野见斑片状及片状阴影，边缘模糊，密度不甚增高。心影大小、形态在正常范围内，双膈顶光滑，双肋隔角锐利。 正常X线报告书写模板
XX-07-3020:49 胸部正侧位
两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，
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未见肺实质性或间质性病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。 意见：心肺膈未见异常。
颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位
颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异常。 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。 左侧髋关节正位
左侧股骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质异常，未见骨折Ｘ线征像。左侧髋关节对位良好，关节面光整，关节间隙未见增 宽或变窄。相邻软组织未见异常。
意见：左侧髋关节未见异常。（余各骨关节的Ｘ线报告格式与此大致相同） 头颅正侧位
头颅各骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，未见骨折Ｘ线征；脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。蝶鞍大小形态未见异常。 意见：头颅平
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片未见异常。
上消化道钡餐造影
食道吞钡示双侧梨状窝对称，未见积钡，钡剂通过食道全程顺利，食道壁光整，食道粘膜未见中断破坏，未见充盈缺损或龛影；贲门开放正常。胃充盈良好，呈鱼钩状；胃粘膜规整，未见中断破坏或增粗紊乱；胃小弯光整，胃部未见充盈缺损或龛影，蠕动正常；幽门开放正常；十二指肠球部充盈良好，形态正常，余所见十二指肠及空肠上段未见异常。
意见：上消化道钡餐造影，食道、胃、十二指肠及空肠上段未见明显器质性病变。 结肠气钡灌肠双重对比造影 肛管插入肛门顺利，先注入稀钡，可见钡剂逆向充盈各段结肠；然后注入适量空气，见各段结肠包括回盲部及回肠末段在气钡双重对比下充盈显影良好；各结肠走形、形态正常，结肠袋完整清晰，未见充盈缺损或异常狭窄段。阑尾显影，光滑柔软。余未见异常。
意见；结肠气钡灌肠双重对比造影检查未见明显器质性病变。
静脉肾盂造影（ＩＶＰ）
造影前腹平片示腹部肠气少，双肾轮廓显示清晰。双
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侧泌尿系行程未见明显阳性结石影。静脉注射76％泛影葡胺40毫升（或20毫升），双肾7分钟时即见显影，15分钟时显影清晰；综合7，20，30分钟各片所见，双侧肾盂、肾盏未见扩张积水，大小、形态、位置未见异常；双侧输尿管通畅，未见扩张积水。膀胱充盈良好，边缘光整。余未见异常。 意见：1.静脉肾盂造影双侧泌尿系未见异常。2.双肾功能良好。 胆道Ｔ管造影
经Ｔ管往胆道内注入适量20%泛影葡胺，见胆总管、左右肝管及肝内胆管显影良好，未见扩张积水或充盈缺损；造影剂经胆总管顺利进入十二指肠。胆囊未见显影，为胆囊切除后改变。余未见异常。
意见：1.Ｔ管造影胆道系统未见残留结石。2.胆道系统通畅。
子宫输卵管造影
经导管往子宫内注入泛影葡胺适量，可见子宫腔及输卵管显影良好；子宫腔形态，大小未见异常；双侧输卵管通畅，未见阻塞或扩张积水。造影剂进入盆腔，呈波浪状均匀涂布。余未见异常。
意见：1.子宫腔形态，大小未见异常；2.双侧输卵管
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通畅。 系统
心肺未见异常。
两侧胸廓对称、所见骨质未见异常；两侧肺野透过度正常，未见异常密度增高影；两肺纹理清晰，无增粗、增多、变形；两肺门无增大、增浓；心影大小、形态如常，主动脉未见异常；纵隔居中，两膈面光整，肋膈角清晰锐利；其它：未见异常。
两肺纹理增粗
两侧胸廓对称、所见骨质未见异常；两侧肺野透过度正常，未见异常密度增高影；两肺纹理增粗、增多、模糊；两肺门未见增大、增浓；心影大小、形态如常，主动脉未见异常；纵隔居中，两膈面光整，肋膈角清晰锐利；其它：未见异常。符合高血压病心脏改变，请结合临床。 两肺炎症
两肺纹理增粗、增多，模糊，见散在分布斑片斑点状密度增高影，边缘模糊，病灶以两下肺明显；两侧肺门未见增大，增浓；双膈面光整，肋膈角清晰锐利；心影大小、形态正常，主动脉未见异常；纵隔居中、无增大；两侧胸廓对称、无畸形；其它：未见异常。
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两下肺感染
两下肺纹理增多、增粗、紊乱；两下肺野见网状及小点状密度增高影及斑片状密度增高、边缘模糊影；两侧肺门影增大、增浓；双膈面光整，肋膈角清晰锐利；心影大小、形态正常，主动脉未见异常；纵隔居中、无增大；两侧胸廓对称、无畸形；其它：未见异常。 两肺肺气肿
胸廓前后径增加、肋间隙增宽，呈桶状；两肺野透过度增高，双肺纹理稀疏变细；心影狭长，两膈低平，位于第11后肋处；两侧肺门稍增大、增浓；纵隔居中、无增大；其它：未见异常。
心影呈主动脉型增大，心尖部向左下增大，两侧肺野透过度稍减低；两肺纹理稍增粗、增多，模糊；两肺门稍增大、增浓，模糊；双膈面光整，肋膈角清晰锐利；纵隔居中、无增宽；两侧胸廓对称；所见骨质未见异常；其他：未见异常。心肺未见明显异常
两侧胸廓对称、所见骨质未见异常；两侧肺野透过度正常，未见异常密度增高影；两肺纹理 篇二：X线报告模板 胸部
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1、心肺未见病变征：
两肺纹理清晰，肺内未见实质病变影。两肺门不大，未见结节和肿块影。心影大小形态未见异常。两膈光滑，两肋膈角锐利。
1、主动脉硬化：
两肺纹理清晰，肺内未见实质病变影。两肺门不大，未见结节和肿块影。心影不大，主动脉迂曲增宽，弓部可见钙化影。两膈光滑，两肋膈角锐利。 2、纤维灶：
两侧肺气肿征，肺纹理增多、紊乱，两上肺见斑点、索条状致密影，边界清。两肺未见明确结节、团块影。两肺门不大，未见结节和肿块影。心影不大，主动脉增宽、扭曲，弓部见钙化影。两膈光滑，两肋膈角锐利。 诊断：肺气肿。两上肺纤维灶。主动脉硬化。 3、肺Ca（左肺门）：
“左肺小细胞癌”复查：无旧片比较
两肺纹理清晰，左肺门区见一结节影，与肺门血管分界不清，大小约×3cm，边缘较光滑，未见明显毛刺影，可见浅分叶，余肺内未见活动性实质病变影。右肺门不大，纵
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隔影未见明显增宽。心影不大。两膈光滑，两肋膈角锐利。 4、肺Ca（左肺门，膨胀不全）：
左下肺野呈大片状致密影，边界尚清楚。左肺门影增大、模糊，侧位可疑肺门肿块影，密度较低，气管、纵隔向左侧移位，相应肋间隙未见明显狭窄。心影不大，主动脉迂曲增宽，弓部见钙化影。左膈上抬，膈下见积气结肠影。右膈光滑，右肋膈角锐利。
诊断：左肺门区团块影，肺癌并左肺膨胀不全可能性大，建议CT检查。 主动脉硬化。
4、肺Ca（早期，周围型）
两肺纹理增多，左上肺第二前肋重叠处片状影，约，病灶呈毛玻璃状改变，边缘欠清，侧位片病灶位于上叶前段，余肺内未见实质病变。两肺门不大。心影不大，主动脉迂曲增宽，主动脉结上见弧形钙化影。左膈低平，右膈光滑，右肋膈角锐利。
诊断：左上肺片状影，性质待定，建议CT排除肺内占位。
主动脉硬化。
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5、转移瘤：
两肺纹理增多、紊乱，呈网状改变，两肺内多发结节影，较大一处直径约1cm，边缘模糊。两肺门模糊不清，主动脉增宽、扭曲。右膈光滑，稍低右肋膈角锐利，左膈、左肋膈角显示不清。与前片（04-11－9）比较，所见相若。 诊断：双肺多发结节影，考虑转移瘤。 6、肺不张（卧位照片，肺间质性变）：
两肺纹理增多、紊乱，右上肺野自第四后肋以上呈均匀致密改变，其下缘与右肺门相连呈“S”形，右肺门增大，右侧肋间隙变窄，纵隔右移，余肺野未见异常。左肺门不大。心影饱满，主动脉增宽、扭曲，弓部可见钙化影。右膈影升高，两肋膈角锐利。
诊断：右上肺不张？需与胸膜增厚粘连鉴别。右肺门增大。右膈影升高。建议CT除外肺占位病变可能。两肺间质性改变。主动脉硬化。 6、肺间质性炎症：
两肺纹理增多、增粗，边缘模糊，见小斑片状模糊影，余肺内未见实质病变。两肺门不大。主动脉迂曲增宽，主动脉结上见弧形钙化影。主动脉型心。两膈光滑，两肋膈角锐利。 诊断：拟两肺间质性炎症，建议治疗后复查。
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主动脉硬化。主动脉型心。 7、肺炎（支扩并感染）：
两肺纹理增粗，两下肺见少量片絮状影，密度不均，边缘模糊。侧位片：心影后见多量蜂窝状影，两肺门不大，未见结节和肿块影。心影大小形态未见异常，两膈光滑，左肋膈角模糊，右肋膈角锐利。
诊断：拟两下肺炎，支扩并感染可能性大。 左肋膈角少量胸膜反应。 8、肺炎（复查）： “右下肺炎”复查：
与04－11－02胸片比较，右下肺斑片影基本吸收，局部纹理增粗模糊，右膈面轻度粘连。余肺纹理清晰，未见实质病变影。两肺门不大。心影大小形态未见异常。两肋膈角锐利。
9、慢支、肺气肿、肺大泡（复查）：
两肺气肿征，纹理增粗、增多、紊乱，两肺见多量斑点索条影，以右上肺为主，密度高，边界清；右心膈角局限性透亮区，两肺门不大，左肺门影模糊。主动脉增宽迂曲，主动脉型心，心影未见增大。两膈局部胸膜粘连，两肋膈角
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锐利。
与04-11-6旧片对比，心肺情况大致相同。 诊断：慢支炎肺气肿，右下肺肺大泡形成。 两肺纤维硬结灶，建议随访。 10、慢性炎症：
两肺纹理增多，正位片左下肺心影重叠部见索片状致密影，侧位见其位于左下叶前内基底段，局部胸膜增厚，余肺内未见明确活动性实质病灶影，两肺门不大。心影不大。主动脉增宽、扭曲，弓部见钙化影。右肋膈角模糊、变浅，左肋膈角锐利。
诊断：左下肺片索影：慢性炎症？请结合临床。 双下胸膜局限性增厚。 11、结核（复查）：
双肺纹理增多、紊乱。双上肺见多发大小不等结节状密影（右上肺明显），直径约不等，境界尚清楚，周围可见多发索条状密影，余肺内未见活动实质病变征。左肺门浓密，可见×结节状致密影，密度均匀，右肺门不大，未见异常。心影不大，主动脉迂曲增宽，弓部可见钙化影。双膈光整，两肋膈角锐利。所见与04-10-18胸片相若。 诊断：双上
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肺结核，较前无明显变化，建议继续随访。 主动脉硬化。 13、肝移植（复查）：
“肝癌移植术后2月余”复查：
与04-10-20胸片比较：右中下肺野呈高密度影，较前片范围明显扩大，上缘模糊，约位于第3前肋水平，右肋膈角、右心缘被遮掩。两肺内结节影明显增多增大，最大处约 ，病灶密度中等，边缘清晰，左肺门不大，左心缘左膈光滑。
14、气胸（治愈）： “左侧气胸”治疗后复查
与XX年11月19日胸片对比：左侧胸腔积气完全吸收，余与前相若。
诊断：“左侧气胸”治疗后完全吸收。 14、气胸（压缩30%）：
两肺气肿征。两肺纹理增多、粗乱，两上肺见多量斑片状、索条状高密度影，双肺门受牵拉上提，气管右移。左中下肺野外带及左下肺野脊柱旁见不规则条状无肺纹理带。
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右肺门增大增浓。主动脉弓增宽迂曲。心影呈垂位。右膈低平，左膈影欠清。
诊断：考虑左侧气胸，左肺压缩约30%。 两上肺纤维硬结灶。 主动脉硬化。
15、湿肺病（新生儿暂时性呼吸困难/新生儿气急： 两肺纹理增粗，边缘模糊，两下肺见小斑片状模糊影，未见支气管充气征，右水平裂显影、增厚，两肺门影不大，心影不大，两膈未见异常。
诊断：两肺改变，湿肺病与透明膜病鉴别。 16、肺透明膜病：
两肺纹理增粗，两肺透亮度减低，呈毛玻璃状，两肺见斑点状、片状渗出病灶，右肺显著，双下肺可见支气管充气征。两肺门无明显增大，未见结节和肿块影。心影大小形态未见异常。两膈光滑，两肋膈角锐利。气管内可见插管影。 诊断：符合肺透明膜病。 循环系统 1、房间隔缺损：
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两肺纹理增多增粗，肺纹延伸至外带，血管扩张，呈明显肺多血改变，肺内未见实质病变影。主动脉结小，肺动脉段膨隆，心影增大左旋，偏位于左半胸腔内，心左缘圆隆，右心房段延长，心前间隙消失，心后间隙存在。两侧肋膈角锐利。
诊断：X线表现结合临床考虑先心病－房间隔缺损。 2、肺水肿（间质性）：
两侧肺淤血征，肺纹理增多、粗乱，边缘模糊，两下肺可见斑点状模糊密影。两肺门影增浓模糊。心影呈主动脉型，中度增大，侧位片见心后间隙明显变窄，主动脉增宽、扭曲，弓部可见钙化影。右横裂增密。两膈光滑，右侧肋膈角变钝模糊，左肋膈角稍变浅。诊断：主动脉型心，中度增大，心衰，肺水肿（间质性为主）。 右侧少量胸腔积液。 主动脉硬化。
3、肺水肿（实质性）：
两侧肺淤血征，肺纹理增多、粗乱，边缘模糊，两肺可见斑片状模糊密影自肺门区向外扩展（右侧明显），右侧肺野透亮度降低，右侧胸壁见镶边状密影。两肺门影增浓模糊。心影轻度增大。两膈影模糊，肋膈角变钝模糊。
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诊断：心影轻度增大，心衰，肺水肿。 右侧胸腔积液。 4、风心病：
两肺淤血征，肺实质未见明显异常，两肺门影未见明显增大。心影重度增大，呈普大型心，肺动脉段稍突隆，心左缘几贴近胸壁，心底部密度增高，支气管交角明显扩大，侧位片示心前间隙消失，心后间隙缩小，心影左房段明显突出，已与脊柱重叠。两侧肋膈角锐利。诊断：风湿性心脏病，考虑以二尖瓣病变为主（狭窄伴关闭不全），心功能不全。 5、风心病（二尖瓣置换术后）：
“风湿性心脏病、MS＋MI，二尖瓣置换术后10天”复查：
双肺郁血征，两肺纹理增多，两下肺呈高密度影，两膈、左右部分心缘被遮掩，两肺未见活动性病灶。两肺门影模糊，心影二尖瓣型，未见明显增大，心右缘见“双房影”，主动脉结小，肺动脉段突隆，左心耳明显突出。心影内见人工瓣影，纵隔影内见固定钢丝影。 诊断：胸部呈二尖瓣置换术后改变。 两胸少量积液。
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6、风心病术后（正常）： “风湿性心脏病术后12年”复查：
两肺血未见明显异常改变，两侧肺野透亮度不对称（左侧）较透亮，肺纹理清晰，肺内未见实质病变影。两肺门不大。心影无增大，心胸比例属正常，肺动脉段平直，金属二尖瓣位置未见异常。两膈光滑，两肋膈角锐利。胸骨固定钢圈无松脱。
7、风心病术后（异常）：
“风湿性心脏病术后6年”复查：
两肺轻度淤血征，肺内未见实质病变影。两肺门不大。心影增大，呈梨形心，心胸比例约，肺动脉段隆起，心底部密度增高，支气管交角明显扩大，心右缘见双房影，金属二尖瓣位置未见异常。两膈光滑，两肋膈角锐利。胸骨固定钢圈无松脱。 骨科
1、踝关节（正常）：
左侧踝关节诸构骨质结构关系正常，骨皮质连续光整，骨小梁结构清晰，未见明确骨折征；左踝关节在位，周围软组织未见异常。
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诊断：左侧踝关节未见骨折征。 2、胸锁关节（正常）：
患者体位欠正。片示双侧锁骨胸骨端骨皮质连续，骨小梁清楚，未见明确骨质破坏，双侧胸锁关节关节间隙尚对称，无明显增宽。周围软组织未见明确肿胀。
诊断：片示双侧胸锁关节未见明确骨关节病变征。 2、胸椎（正常）：
胸椎生理曲度存在，椎体骨质结构关系正常，未见明显骨折线，未见移位，椎间隙未见狭窄，椎小关节清晰，椎旁软组织未见异常。
诊断：胸椎未见骨折及移位征。 3、颈椎（正常）：
颈椎生理曲度存在，椎体骨质结构正常，未见骨折线，未见移位及不稳，椎小关节清晰，椎旁软组织未见异常。 张口位片示第1、2颈椎骨质结构正常，未见骨折线，寰枢关节间隙未见异常。诊断：颈椎未见骨折及移位征。 2、下肢：
左肩关节未见明显骨折征象，右肩未见脱位征象。
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骨盆稍右倾，体位原因所致？骨盆未见骨折征象，双髋关节未见脱位。
左胫骨下端斜行骨折，折端稍分离，对位对线欠佳。石膏外固定术后。
左第一跖骨粉碎性骨折，见多个碎骨片，并移位。左第2、3跖骨横行骨折，折端重叠移位，向外侧成角。左第五跖骨基底部不全骨折，左第5跖骨远段粉碎性骨折。左第一趾近节趾骨横行骨折，对位对线好。左第四趾近节基底部横行骨折，折端向内侧成角。左第五趾近节基底部粉碎性骨折，对位对线尚可。左第4-5跖趾骨可见克氏针内固定。左足石膏外固定。
诊断：左足多发骨折术后所见如上述。 左胫骨下段骨折外固定术后如上述。 3、肋骨多发（错位）：
两肺纹理清晰，肺内未见实质病变影。两肺门不大，未见结节和肿块影。心影大小形态未见异常。两膈光滑，两肋膈角锐利。
左侧第7、8、9肋骨腋段骨质结构中断，骨折端错位明显，余肋骨未见明显骨折征象。 诊断：心肺未见病变征。左胸第7、8、9肋骨腋段骨折。
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4、髌骨（陈旧，分离）：
左髌骨陈旧骨折改变，骨折块分别向上、下方分离移位，关节囊肿胀。左股骨内下髁、胫骨平台内缘增生，髁间隆突骨质增生，膝关节间隙稍变窄。
诊断：左髌骨陈旧骨折，髌股关节脱位。 左膝关节退行性变。
5、尺、桡骨（内固定拆除后）：
“右尺桡骨内固定拆除术后”复查：无旧片对比 现片示右尺桡骨陈旧骨折改变，骨折线模糊，骨折端对位对线尚可，骨痂形成明显并已骨性愈合。右尺、桡骨近段可见内固定物取出后改变。
6、锁骨、肋骨（陈旧，内固定，显示不清）： 两肺纹理清晰，未见活动性实质病变影。两肺门不大，未见结节和肿块影。心影大小形态未见异常。两膈光滑，两肋膈角尚锐利。右侧胸壁胸膜增厚。右锁骨中段骨折断端对位对线良好，骨痂生长情况因内固定影响观察不清，内固定未见断裂、松脱、移位。右第3～7后肋骨骨皮质略扭曲，考虑为陈旧骨质改变，余肋骨未见明显骨折征，两肩锁关节未见异常。 诊断：右锁骨、右第3～7肋骨陈旧骨折。
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右侧胸壁胸膜增厚。
7、股骨（螺旋，内固定＋植骨）：
“右股骨骨折内固定＋同种异体骨植骨术后”复查： 右股骨粗隆间及股骨上段骨折，右股骨粗隆间骨折断端对位对线尚可，周围见骨痂形成。右股骨上段见螺旋形骨折，对线良好，对位欠佳。内固定物未见松脱折断。 7、指骨（无移位）：
右中指远节指骨见多发不规则透亮线，骨折端移位不明显，指间关节在位，周围软组织稍肿胀，余片示指骨未见骨折征象。
诊断： 右中指远节指骨粉碎性骨折。 8、食指（陈旧）：
“右手食指近节指骨基底部骨折”复查：
正位片示骨折对位对线可，骨折线模糊不清，斜位片示骨折端未见明显成角，周围软组织未见肿胀。 9、肱骨（陈旧）： 外伤后复查：
右肩关节诸骨结构关系属正常，右肱骨上段见多个小
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透亮区及局限性骨质密度增高区，骨折线已消失，骨干未见明显畸形，骨性关节面光整，关节间隙未见狭窄。 10、锁骨（陈旧）：
右侧锁骨外1/3陈旧骨折改变，断端重叠错位，未见明显成角。右肩锁关节及肩关节在位。 11、股骨（病理性）：
右股骨上段（小粗隆平面）隐约见横行不规则透亮线，其下方见一骨质密度减低区，边界不清。余骨盆诸骨未见明显异常。
12、腰椎（内固定）： “腰椎骨折三年”复查：
腰椎生理曲度存在，椎体未见移位及不稳定改变，L1椎体陈旧骨折改变，椎体压缩变扁，密度不均匀，边缘骨质增生，T12/L1椎间隙变窄，T12～L2椎体及相应附件内见金属固定物，未见松脱及移位改变。椎体周围软组织未见异常。 术后
1、结核（腰椎，术后）： 篇三：尺桡骨骨折(完整病历)
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XX-12-03-21:50 首 次 病 程 记 录
病员xxxx，女，60岁，农民。因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”于
XX-12-03 20:26入院，其病员病史特点如下： 1、患者为一老年女性，有明确外伤史。 2、既往体键，否认肝炎结核及家族遗传病史。 3、病员自述1小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。当即出
现右上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意
识障碍，无胸闷气紧。急来我院，门诊行DR照片提示右侧尺桡骨下段骨折，后 收入住院。
4、入院查体：℃、P78次/分、R20次/分、BP108/70mmHg,一般情况良
好，查体合作，头颅大小形态正常，胸廓对称无畸形，双肺未闻及干湿啰音，腹
部（-）、脊柱无畸形。右前臂、腕关节软组织高度肿
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胀，偏尺侧有皮肤裂
伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限， 手指活动尚可。
5、辅检：DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突 骨折。
入院诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折
诊断依据:1、上述病史特点及临床表现；2、查体：右前臂、腕关节软组织高度
肿胀，偏尺侧有皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明
显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可；3、DR照片：右尺桡骨下段骨折，
断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。
鉴别诊断:右肘关节骨折，必要时行x线拍片排除。 治疗方案:右尺桡骨骨折手法复位后石膏托外固定，擦
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伤处消毒，消肿止痛， 择期行手术治疗。 xx
XX-12-04-08:50主 治 医 师 查 房
今日，xxx主治医师查看病员后总结如下：患者为一60岁老年女性，有明
确外伤史。因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”入院。病员自述1小时前在家
走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。当即出现右上肢剧烈疼痛，右上肢不
敢活动。伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。急来我
院，门诊行DR照片提示右侧尺桡骨下段骨折，后收入住院。入院诊断：1、右桡
骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折，诊断依据:1、上述病史
特点及临床表现；2、查体：右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有
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皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明
显受限，手指活动尚可；3、DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，
右尺骨茎突骨折。他指出:给予右尺桡骨骨折手法复位后石膏托外固定，擦伤处
消毒，消肿止痛，择期行手术治疗。 / xx
XX-12-04-17:00
病员一般状况良好，诉右前臂、腕关节处疼痛不适，夜间休息差。无畏寒
发热，无腹痛、腹胀。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有皮肤裂
伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，
手指活动尚可。给予补液、消肿止痛、对症，择期手术。 xx
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XX-12-05-09:00
病员一般状况良好，诉右前臂、腕关节处疼痛不适，夜间休息差。无畏寒发
热，无腹痛、腹胀。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有皮肤裂伤，
轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手
指活动尚可。血常规：WBC:×109/L,RBC:×1012/L,PLT:118×
109/L,NEU％:％.GLU:/L。给予补液、消肿止痛、对症，择期手术。 xx
XX-12-06-11:00xxx主 治 医 师 查 房
今日，xxx主治医师查看病员后总结如下：患者为一60岁老年女性，有明
确外伤史。入院查体：一般情况良好，查体合作，头颅大小形态正常，胸廓对称
无畸形，双肺未闻及干湿啰音，腹部（-）、脊柱无畸形。右前臂、腕关节软组织
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高度肿胀，偏尺侧有皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，
明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。DR照片：右尺桡骨下段骨折，
断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。入院诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右
尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折。治疗上指示:完善相关检查，消肿止痛，择
期行左尺、桡骨下段骨折切开复位内固定术。 /xx
XX-12-08-16:50 术前小结
病员xxx，女，60岁，农民。因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”于
XX-12-03 20:26入院。
术前诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨 折
诊断依据: 1、上述病史特点及临床表现；2、查体：
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右前臂、腕关节软组
织高度肿胀，偏尺侧有皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦
感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可；3、DR照片：右尺桡骨下
段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。 拟施手术名称：右尺桡骨下段骨折切开复位内固定术 拟施麻醉方式：臂丛麻醉
手术适应症：1、诊断明确，2、骨折为不稳定性骨折，保守治疗不成功，
3、手术后可以早期活动；4、患者家属要求手术。 手术禁忌症：目前尚无绝对手术禁忌。 手术时间：XX年12月09日下午
手术人员：王益德主治医生、蒋辉主治医师 手术风险及并发症见手术同意书。 xx
XX-12-09-20:50 术后记录
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病员xxx，女，60岁，农民。因患右尺桡骨下段骨折而于今日在臂丛麻
醉下行了右尺桡骨下段骨折切开复位内固定术。术中发现：右尺桡骨下段骨折，
断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。术中将桡骨骨折复位后，用一块直型接
骨板结合6枚螺钉进行内固定。再将尺骨下段骨折复位后，用一块直型接骨板结
合6枚螺钉进行内固定。术中出血约200ml，手术顺利，麻醉效果满意，术中使
用高频电刀。术后病员安全返回病房，术后给予补液、抗感染、止痛对症等治疗。
术后观察生命体征及伤口情况。术后诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段 骨折，3、右尺骨茎突骨折。 xx
XX-12-10-09:00
术后第一天，患者诉切口处剧烈疼痛，夜间休息稍差，无头昏、头痛，无
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恶心及呕吐，无心慌、气促。查体：神清，心肺（—），生命体征平稳。右前臂、
腕关节、手背软组织高度肿胀，切口敷料包扎完好、固定在位，右上肢末稍循环
好，手指活动尚可。给予密切观察患者病情变化，消肿止痛、预防感染、促进骨
骼愈合等处理。嘱患者活动手指。 xxx
XX-12-11-11:00
今日查房，术后第二天，患者生命体征平稳，诉切口疼痛缓解，余无特殊。
查体：右前臂、腕关节软组织中度肿胀，换药见切口皮缘对合好，局部轻度红肿。
右上肢末稍循环好，手指活动尚可。给予止痛、预防感染、伤口换药等处理。 xxx
XX-12-12-09:10
术后第三天，诉切口疼痛缓解，余无特殊。查体：右
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手背软组织中度肿胀，
切口皮缘对合好，局部轻度红肿。右上肢末稍循环好，手指活动自如。术后复查
x线拍片显示右尺、桡骨骨折对位对线好，内固定器未见异常。给予止痛、抗感
染、伤口换药等处理，嘱适当活动手指关节，防止手指僵硬。 xxx XX-12-16-09:00
患者诉切口疼痛轻微，右手背软组织中度肿胀，切口皮缘对合好，局部轻
度红肿。右上肢末稍循环好，手指活动尚可。嘱适当活动手指关节，防止手指僵 硬。 xxx
XX-12-20-11:00主 治 医 师 查 房
今日，xxx主治医师查看病员后总结如下：患者诉右腕关节疼痛有减轻，夜
间休息好，无畏寒发热，无恶心及呕吐。伤口换药时
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发现，右手背软组织中度肿
胀，切口皮缘对合好，局部轻度红肿。右上肢末稍循环好，手指活动尚可。术后
复查x线拍片显示右尺、桡骨下段骨折对位对线好，内固定器未见异常。给予止
痛、抗感染、伤口换药等处理，嘱适当活动手指关节，防止手指僵硬。 xxx XX-12-24-09:00
患者诉切口疼痛轻微，右手拇指伸直无力。右手背软组织轻度肿胀，切口
皮缘对合好，局部轻度红肿。王益德主治医师查看该病员后，建议患者作理疗， 同时嘱加强活动手指。 xxx
XX-12-27-10:05
患者诉切口疼痛轻微，右手背软组织中度肿胀，切口皮缘对合好，局部轻
度红肿。右上肢末稍循环好，手指活动自如。术后复
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查x线拍片显示右尺桡骨下
段骨折对位对线好，内固定器未见异常。继续目前治疗。 xxx
XX-12-29-11:18
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