何龙文 沈 敏 徐胜林 蔡娴颖 方 栋 上海市残疾人康复职业培训中心 倪 隽 蔡俊燕 朱振杰 顾 琦 沈光宇 南通大学医学院
脑卒中是中老年人的常见病之一,致残率高, 主要后遗症表现为不同程度的功能障碍，如肢体运动功能、能力、认知障碍等,给社会、家庭及患者本人带来巨大的痛苦及负担。脑卒中后上肢功能的恢复一般较下肢功能的恢复差。本课题组观察了31例强制性使用运动疗法（Constraint-Induced Movement Therapy ，CIMT）在脑卒中后亚急性期的治疗, 在入选标准内强制性使用运动疗法对患者上肢的康复具有较好的效果。 一 、对象和方法 （一）受试者标准
根据Taub 和Wolf 的实验，针对中风患者使用强制性使用运动疗法的条件有三种（中风后大约有75%患者符合此标准）。
1.标准条件（中风后大约有25% 患者符合此标准）： （1）中风时间3～6 个月。 （2）年龄18岁～60岁。
（3）患侧腕关节伸展>20，拇指和其他4指中任何两个手指的掌指关节和指间关节伸展>10°，且动作1 分钟内可重复3 次。
（4）患侧被动关节活动度：肩关节屈曲和外展>90°、肩关节外旋>45°，肘关节伸展<30°，前臂旋后和旋前>45°。
（5）无严重的认知问题，例如失语症、注意力障碍、视觉障碍、记忆力或沟通上的问题。 （6）无严重药物不能控制的问题，例如高血压、糖尿病、心脏病皆能在药物稳定控制下。 （7）穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡，有基本的安全保证。
（8）坐、站以及如厕的转位能够自己独立动作，能维持静态站姿（可以手扶东西）至少2 分钟。
2. 手臂功能最低标准（中风后大约有25% 患者符合此标准）： （1）患侧腕关节伸展>10°。
（2）拇指外展>10°，其他4 指中任何两个手指伸展>10°。
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[1]
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3. 手臂功能极低标准（中风后大约有25% 患者符合此标准）： 能用任何能控制的抓握形式
从桌面上提起一条抹布，然后放下。
（二）对象与分组 根据上述标准选择本院收治的脑卒中偏瘫患者31 例为治疗组，发病时间3～9 个月, 无理解障碍，配合检查和治疗。另选本院收治的脑卒中偏瘫患者32 例为对照组。两组患者的一般资料具有可比性。
（三）强制性使用运动疗法 治疗组采用强制性使用运动疗法：
1.健侧的限制：中风患者的健侧必须穿戴一个固定手夹板，还要穿上一个吊带固定两端。在治疗期间要求受试者穿戴吊带和夹板一整天，除了睡觉和一些特殊状况，例如洗澡、穿衣、洗手、睡觉或为了安全平衡考虑，才可考虑除去这些装备。每天清醒时固定时间不少于90%，连续12 天。
2. 塑形技术（Shaping Techniques）：在强制性使用运动疗法中使用塑形技术。训练时，让练习者用患肢连续地做一刚刚超过现有运动能力的动作或接近一行为目标，患者要付出相当的努力才能完成，完成后继续增加任务难度，逐步增加患肢的运动幅度，提高运动能力。通过塑形训练，结合限制健肢使用，能最大限度地克服患者的习得性废用。每一任务都有具体的动作描述、反馈变量、动作训练目的和潜在的难度增加方法。根据每个患者功能缺损情况来选择不同的塑形任务，制定个体化的训练方案。每一次动作塑形过程要包括语言指导、示范、反馈和鼓励，在患者练习小动作时，给予的是正向回馈。塑形训练连续两周共10个工作日。
（四） 常规康复训练方法：对照组以神经促进技术为主。在训练过程中不特别限制使用健侧手, 允许健侧手辅助患侧手完成活动。治疗时间平均为每天1.5h, 连续2周, 共10 个工作日。
（五）评价方法
1. Fugl-Meyer( Fugl-Meyer assessment, FMA)评价法: 采用FMA 中的上肢部分来评估患者的上肢功能。总分为0～66 分, 分数越高代表动作功能越好。此量表具良好测试者间信度、效度与反应性。
2.上肢动作研究：量表(action research arm test, ARAT)。 ARAT 评估量表是用来评估脑卒中患者上肢功能状态。得分范围0～57 分, 分数越高代表动作功能越好。此量表对疗效的反应性良好。
两组患者在治疗前对患者进行基线评估, 在基线期2 周内患者接受常规康复训练。治疗后评估患者的上肢功能, 共评估3 次。进行统计学处理。
2
[3]
[2]
二、 结 果
治疗前ARAT及FMA评价两组差异无显著性。治疗2周后第2 次评价两组差异均有显著性, 治疗组明显高于对照组，见表1、表2。
表1 两组患者治疗前后运动功能ARAT值比较
分组 治疗组 对照组
n 31 32
治疗前 18.05±3.08 17.32±2.29 ＞0.05
治疗后 39.29±4.28＊# 27.45±5.06＊ ﹤0.01
p ﹤0.01 ﹤0.01
p 注：与治疗前比较，＊P< 0.05;与对照组比较，#P< 0.01
表2 两组患者治疗前后运动功能FMA值比较
分组 治疗组 对照组
n 31 32
治疗前 5.26±4.54 6.42±5.73 ＞0.05
治疗后 26.01±4.38＊# 12.09±5.12＊ ﹤0.01
p ﹤0.01 ﹤0.01
p 注：与治疗前比较，＊P< 0.05;与对照组比较，#P< 0.01
三、讨 论
CIMT是Taub 教授和其同事经过数年研究，通过动物实验而发展起来的治疗上神经元损伤的一种训练方法，它是以中枢神经系统可塑性理论为基础而发展起来的康复治疗技术。有多项研究证明CIMT 可以让脑卒中患者的大脑功能重组
[5-3]
[4]
。CIMT的 理论基础来自于行为
心理学及神经科学研究成果“习得性废用”的形成及矫正过程。
本实验研究说明，在偏瘫患者的上肢康复中，强制性使用运动疗法比传统神经发育技术更为有效。它是一种新方法，较之传统的神经发育技术，显示了较多的先进性。本研究结果与Lin等研究基本一致。目前大量随机对照实验结果均表明，CIMT 可改善慢性中风患者上肢动作和功能
[8-11]
[7]
。接受CIMT患者在上肢运动功能改善方面显著优于接受常规训练患者
[10,12]
。
国外多项研究显示，接受CIMT 的患者上肢动作速度和质量的改善显著优于接受常规训练的患者,而且Meta 分析的结果更进一步肯定了CIMT 的治疗效果
[13-15]
。Kim 等
[16]
研究发现,
CIMT 可以激活对侧大脑半球的运动皮质, 同侧的运动皮质和辅助区的激活也增加。有关CIMT的有效性国内也有报道
[17]
。
从理论上来说，强制性使用运动疗法采用 “脑可塑性”和“大脑功能重组”理论，而传统技术采用 “神经生理”和“神经发育”理论。强制性使用运动疗法在“可塑”和“重组”理论的基础上，开发出一整套治疗、评定技术，强调患者主动性、强调在现实生活背景
3
中功能运用，而传统神经发育技术更多是依赖治疗师治疗徒手（Bobath虽然也提到了患者的主动练习，但是大部分还是以治疗师治疗为主），患者的被动接受及抑制异常运动模式。
目前研究表明，强制性使用运动疗法治疗以后，上肢功能的提高至少与两个既关联又独立的机制有关，首先强制性使用运动疗法通过限制健侧上肢使用，改变患侧上肢在恢复过程中废用性的强化过程，其次重复使用和强化训练引起控制患肢对侧皮质代表区的扩大和同侧皮质募集，导致其功能依赖性皮质重组，这是肢体的功能持续改善的神经病理学基础。运动再学习理论认为中枢神经系统损伤后功能恢复是一种再学习、再训练的过程，治疗重点应在于特殊任务训练或任务指向性训练。因此，在CIMT治疗中采用限制健侧上肢的使用、个体化的任务指向性的塑形训练和大量、重复练习都是产生疗效的主要内容。与神经发育疗法或其他传统的治疗脑卒中患者的运动疗法不同，强制性使用“运动疗法”从动物实验到临床应用，有可靠的神经科学基础。经过临床的随机对照实验与其他低强度康复训练相比，疗效具有统计学意义。强制性使用运动疗法，在国内有关此方法脑损伤康复中应用报道不多，本课题进行一些这方面的研究，使这种治疗方法能够广泛应用，能应用此技术提高国内脑卒中患者的康复治疗水平。本研究的缺点是样本量过小及缺乏随访研究。在评测指标上侧重上肢运动能力的评价，缺乏患者是否将学到的技巧转移到真实生活情境中的评价。今后有必要在这方面进行大样本或多中心的临床随机研究。
部分患者（共5例）对CIMT 并不感兴趣，尤其不喜欢强制性练习方式和配戴限制性装置。这个结论和很多研究中“患者良好的依从性”有明显冲突。这也提示CIMT 的方法需要进一步改善。 参考文献
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基金项目：上海市残疾人联合会康复协会科研课题（2008A08003）
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