（监理[ ]索赔审 号） 合同名称： 合同编号： 监理机构： 致：（承包人） 根据有关规定和施工合同约定，你方提出的索赔申请报告（承包[ ]赔报 号），索赔金额（大写） (小写 )，经我方审核： □不同意此项索赔 □同意此项索赔，索赔金额为（大写） (小写 )。 附件：索赔分析、审核文件。 监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写，审定后承包人、监理机构、发包人各1份。
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