【神经康复】脑卒中临床评估、康复及预后指南

【神经康复】脑卒中临床评估、康复及预后指南

“ 数据显示，全球每6秒就有一人中风，约20秒就有一人因脑卒中而死。我国每年新发脑卒中约200万人，近一半人死亡。在存活的脑卒中患者中，约有3/4不同程度丧失劳动能力，因此，可见脑卒中康复的重要性。

认识脑卒中

脑卒中，又称脑血管意外，是指起病迅速由脑血管病变因其的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或因其死亡的临床症候群。脑卒中分为两大类：第一类，缺血性脑卒中，其中包含，短暂性脑缺血发作，脑血栓形成，脑栓塞，第二类出血性脑卒中，其中包含脑出血和蛛网膜下隙出血。脑卒中的临床特征主要包括以下几点，运动功能障碍，平衡功能障碍，言语障碍，协调运动障碍，心里障碍，感觉功能障碍，认知障碍，吞咽障碍，反射亢进等。

康复评定

对与脑卒中的康复评定是脑卒中康复的重要内容和前提，它对康复治疗目标,康复治疗方案起着指导作用，有利于康复效果的评测。康复评定的原则要做到，脑卒中的早期就应该进行康复评定，治疗过程中还应定期评定，出院前康复评定。

(一)神经功能损伤程度的评定

1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）用以确定患者有无昏迷及昏迷严

重程度，GCS分数≤ 8分为昏迷状态，是重度脑损伤；9~12分为中度损伤；13~15为轻度损伤。

2.脑卒中患者临床神经功能受损度评分（MESSS),我国第四届脑血管学术会议推荐应用脑卒中损伤程度。该评分标准简单、使用、可靠、易于操作。最高分是45分，最低分是0分，轻型是0-15分，中型是16-30分，重型是31-45分。

3.美国国立研究院脑卒中评分表（NIHSS）,由Brott等人制定的，是一种有效的标准化的脑卒中后神经功能缺损严重程度评价工具。有11项检测内容，得分低说明神经功能损害程度轻，得分高说明程度重。

（二）运动功能评定

比较实用的评定方法主要有Brunnstrom偏瘫功能评价法、Fugl-Meyer法、上田敏法。

Brunnstorm偏瘫功能评价法：简单、易于操作。Fugl-Meyer法：感觉运动功能和平衡功能方面信度和效度较高。上田敏法：对于上下肢、手指运动功能评定简易。快速，但使用较局限。

1.Brunnstorm偏瘫功能评价法：将肢体偏瘫恢复过程结合肌力、肌张力的变化情况分为6个阶段进行评定。

2.简化Fugl-Meyer评定法：综合躯体功能的定量评定法，其内容包括上肢、下肢、平衡、四肢感觉功能和关节活动度的评测，科学性较强。

3.上田敏偏瘫功能评价，将偏瘫功能评定分为12级，并进行了肢体、姿势、检查种类和检查动作的标准化判定。

4.运动功能评定量表（MAS）：由8个不同的运动功能项目和一个有关全身肌肉力的项目组成。每一项评定记分为0~6分，检测内容有；仰卧位翻至侧卧位、侧卧位至床边坐、坐位平衡、坐位至站位、行走、上肢功能、手的运动和手的精细活动等。

5.Rivermead运动指数：该方法针对性强，简单，实用，易于掌握，但相对较粗，共有15项评测内容和2个功能等级（0~1分），能独立完成规定的运动得1分，不能完成则为0分。

6.改良Ashworth肌张力分级评定法：用于上运动神经元损伤肌张力增高的评定，通过被动活动关节来了解受累肌肉的张力情况。

(三)平衡功能评定

1.三级平衡检测法

• Ⅰ级平衡是指在静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站立平衡

• Ⅱ级平衡是指在支撑面不动（坐位或站立位）身体某个或几个部位运动时可以保持半平衡

• Ⅲ级平衡是指患者在外力作用或外来干扰下仍可保持坐位或站立平衡。

2.Berg平衡评定量表

有14项检测内容：①坐-站；②无支撑站立；③足着地，无支撑坐位；④站-座；⑤床-椅转移；⑥无支撑闭眼站立；⑦双足并拢，无支撑站立；⑧上肢向前伸；⑨从地面拾物；⑪转体360°；⑫用足交替踏台阶；⑬双足前后位，无支撑站立；⑭单腿站立。

3.平衡测试分析系统检测

（四）日常生活活动能力的判定

日常生活活动（ADL）能力的评定主要有Brathel指数和功能独立性评定（FIM）

（五）生活质量评定

常用的量表有生活满意度量表、WHO-QOL100和SF-36等。

（六）其他功能障碍的评定

其他功能障碍评定的量表还有感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍评定和心理评定等。

康复时间应该如何选择？

早期康复主张在生命体征稳定48小时后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下开始进行康复治疗（脑出血患者脑水肿程度相对较重，一般主要在发病后1~2周，病情稳定后开始康复治疗）。对伴有严重的并发症，如血压过高等，在治疗原发病的同时，积极治疗并发症，待患者病情稳定48小时后方可逐步进行康复治疗。

康复治疗

康复应尽早进行，调动患者积极性，综合康复，康复应与治疗并进，并注意循序渐进和患者的主动参与，才能最大限度地减轻其中枢神经受损的功能，为提高脑卒中患者的生活质量创造条件。

1.选择合适的康复时机。

2.康复评定贯穿与脑卒中的治疗的全过程。

3.康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，有康复治疗小组共同制定，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。

4.康复治疗主语循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与其家属的配合，并在日常生活和健康教育相结合。

5.采用综合康复治疗。

6.常规的药物治疗和必要的手术治疗。

急性期患者的康复治疗

急性期康复主要预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深静脉血栓形成及关节挛缩和变形等并发症；尽快地从床上的被动活动过度主动活动；为主动活动训练创造条件，尽早开始床上的生活自理；为恢复期功能训练做准备。

恢复期的康复治疗

运动疗法

（1）包括床上活动

• 分离运动及控制能力训练

• 屈曲分离训练

• 伸展分离训练

• 髋控制能力训练

• 踝背屈训练

（2）翻身训练，患者仰卧，双手Bobath握手伸肘，头转向要翻转的一侧，肩上举约90°,健侧上肢带动患肢伸肘向前送，用力转动躯干向翻身侧，同时摆膝，完成肩夹带、骨盆带的共同摆动而达到侧卧。

（3）坐位训练

（4）立位训练

（5）步行训练

（6）上、下楼梯训练

作业疗法

（1）作业治疗

• 肩、肘、腕的训练

• 前臂旋前或旋后的训练

• 手指精细活动

• 改善协调平衡功能的训练

• 认知功能的作业训练

（2）日常生活活动能力训练，包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所。洗澡、上下楼梯、个人卫生等。通过作业治疗使患者可能实现生活自理。

物理因子治疗

在脑卒中的康复治疗中可根据需要选择一些恰当的物理因子治疗手段，对于改善肌力、缓解痉挛、促进功能重建、抗炎、镇痛起到重要作用。

言语治疗

尽快地进行言语训练可提高患者残存的言语功能，改善患者的交流能力，促进患者的全面康复。

心理疗法

脑卒中患者的心理治疗在于早期发现问题，及时干预，恶性的情绪对于患者全身的状况和各方面的功能都有负面影响。

康复工程

脑卒中患者在功能训练和日程生活中要使用借助一些助行器、自助具或矫形器来矫正或改善其他功能障碍。

中医康复疗法

可以结合中药疗法；针灸疗法；推拿疗法；传统运动疗法。

后遗症期的康复治疗

• 继续强化患侧的康复训练，以防止功能退化，提高日常生活活动能力。

• 患侧功能不可恢复或恢复很差的，应充分发挥健侧的代偿作用。

• 矫形器和辅助器具的使用。

• 改善周围环境。

• 中医康复疗法。

脑卒中并发症的康复

（一）肩部并发症

肩关节半脱位最主要的是预防，要注意以下几点：

• 在软瘫时做好肩部关节的保护，避免对瘫痪肩的过分牵拉。

• 患侧卧位时间不宜过长，一面在无知觉时将肩压坏。

• 在痉挛性瘫痪时，做肩外展上举运动时宜掌面向上使肩外旋，让肱骨大结节避开肩峰的挤压。

• 同时须配合做肩胛骨的被动活动，增加肩胛骨的活动范围。

针对肩部并发症的治疗方法有以下几种：

• 矫正肩胛骨的姿势，注意良肢位摆放。

• 纠正肩胛骨位置，抵抗肩胛骨后缩。

• 活动肩胛带：让肩胛骨向上、外、前活动。

• 刺激肩周围起稳定作用的肌群的张力和活动。

• 保持肩关节的正常活动范围。

（二）直立性低血压

治疗上应强调早期起坐；起床动作缓慢进行；可穿弹性长袜；有条件可利用起立床训练，逐渐提高倾斜度达到90°延长训练时间至30分钟。

（三）深静脉血栓形成

一旦确诊，应立即皮下注射小剂量肝素，并每日2~3次继续给予3000-5000u。严重患者可短时间静脉点滴华法令。要特别警惕血栓脱落造成的肺梗塞。局部理疗也有一定的帮助。

（四）肺部感染

以预防为主，治疗：吸痰、排痰、大量使用抗生素，严重的需要吸氧，甚至气管切开。

（五）泌尿系统感染

尽肯能地缩短导尿管的留置时间，采用习惯的排尿姿势，适当进行热敷、按摩、针灸等操作有利于早日排尿。

（六）失用综合征

大多数失用综合征的表现可以用过积极的康复训练得到预防，若已经出现失用综合征的表现，再进行的康复训练也只能部分逆转。

（七）误用综合征

在患病早期就开始正确的训练，可以完全或部分预防这种异常模式的形成。

预后

一般来说，脑卒中后有三种结局：经神经内科常规治疗，一是其受损功能完全恢复，临床痊愈；二是经神经内、外科治疗，仍留有不同程度的功能障碍；还有一种经积极抢救治疗无效，死亡。对于存活并有功能障碍的脑卒中患者来说，由于干预措施等因素的影响，其功能结局仍有较大差异。

来源｜网络