编号： 1 2 3 4 申请人姓名： 常住地址： 身份证号码： 工作、政治 思想表现 热心社会公 益事业情况 遵守社会 公德情况 有无行政 处分记录 有无 犯罪记录 性别： 工作单位： 电话： 邮编： 申请资格种类及学科： 5 6 7 8 9 其他需要 说明的情况 鉴定单位 （全称） 鉴定单位 地 址 电 话 邮 编 10 11 （单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制，湖北省教育厅印制 附：认定机关联系电话： 说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇(街道)
填写(其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写)。 2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写字迹应该端正、规范。 4、本表必须据实填写。
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