54例医务人员职业暴露原因分析与防护对策

医学综合　中外医学研究　２０１１年３月　第９卷第７期　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＡＮＤ　Ｆ０ＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　。。　。－　一｜　｜　毫０．｜毫繁０’　５４例医务人员职业暴露原因分析与防护对策　赵德林张泉刘跃华黄海燕　绵阳市人民医院（四川　绵阳６２１０００）　【摘要】　目的法探讨职业暴露前防护与职业暴露后处置的方法，进而为健全职业暴露防护技术规范、标准体系打下基础。方　５４例职业暴露的医务人员，经及时正确处理，跟踪随访检测相关指标正常，无相关　收集笔者所在医院２００６年１月～２０１０年Ｉ２月医务人员５４例职业暴露案例，对发生职业暴露地点、方式、部位、暴露源和暴露　后应急处置与跟踪随访进行回顾性分析。结果感染后症状体征，未发现职业暴露后感染者一结论做好防护设施事前投入与暴露前医务人员本底检测，严格规范诊疗操作规程与　暴露后的标准处置，是降低职业暴露发生和职业暴露感染机率行之有效的方法。　【关键词】　职业暴露；原因分析；　防护对策　Ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎａｌ　ｅｘｐｏｓｕｒｅｓ　ｃａｕｓａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｏｎ　５４　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｔａｆｆ　ＺＨＡＯ　Ｄｅ—ｌｉｎ．ＺＨＡＮＧ　Ｑｕａ，，．ｕＵ　Ｙｕｅ—ｈｕａ，ＨＵＡＮＧ　Ｈａｉ—ｙａｎ．Ｍｉａｎｙａｎｇ　Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｍｉａｎｙａｎｇ　６２１０００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｆｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ　ｂｅｔｂｒｅ　ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎａｌ　ｅｘｐｏｓｕｒｅｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｉｓｐｏｓａｌ　ａｆｔｅｒ　ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎａｌ　ｅｘｐｏ—　ｓｕｒｅｓ，ｍｏｒｅｏｖｅｒ，ｔｏ　ｌａｙ　ｔｈｅ　ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａ　ｓｏｕｎｄ　ｔｅｃｈｎｌｅａｌ　ｓｐｅｃｉｉｆｃａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｓｔａｎｄａｒｄ　ｓｙｓｔｅｍ　ｏｆ　ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎａｌ　ｅｘｐｏｓｕｒｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｓｕｍｍａ—　ｒｉｚｅｄ　５４　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｔａｆｆｓ　ｇｏｔ　ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎ　ｅｘｐｏｓｕｒｅ　ｉｎｊｍＴ，ｉｎ　ＪａｎｕａＵ，２００６　ｔｏ　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，２０　１　０　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ，ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｔｈｅ　ｐｌａｃｅ　ａｎｄ　ａｐ—　ｐｒｏａｃｈ，ｐｏｓｉｔｉｏｎ，ｅｘｐｏｓｕｒｅｓ　ａｎｄ　ｄｉｓｐｏｓｉｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｒａｃｋｉｎｇ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ａｆｔｅｒ　ｅｘｐｏｓｕｒｅ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　５４　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎａｌ　ｅｘｐｏｓｕｒｅｓ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｔａｆｆｓ　ａｆｔｅｒ　ｃｏｒｒｅｃｔ　ｐｒｏｍｐｔ　ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ，ｄｉｄ　ｎｏｔ　ｉｎｆｅｃｔ　ｔｈｅ　ｄｉｓｅａｓｅ．Ａｎｄ　ｆｏｌｏｗ—ｕｐ　ｔｅｓｔ　ｏｆ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｉｎｄｅｘｅｓ　ａｒｅ　ｎｏｒｍａｌ　ａｎｄ　ｎｏ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｉｎ—　ｆｅｃｔｉｏｎｓ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ａｎｄ　ｓｉｇｎｓ　ｏｎ　ｔｈｅｍ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｉｔ　ｉｓ　ａｎ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ｔｏ　ｒｅｄｕｃｅ　ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎａｌ　ｅｘｐｏｓｕｒｅｓ　ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎａｌ　ｅｘ—　ｐｏｓｕｒｅｓ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　１．ｉｓｋ　ｔｈａｔ　ｄｏ　ｉｔ　ｗｅｌｌ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ　ｉｎｓｔａｌｌａｔｉｏｎｓ　ｐｒｉｏｒ　ｉｎｐｕｔ　ａｎｄ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｔａｆｆｓ　ｔｅｓｔ　ｂｅｆｏｒｅ　ｅｘｐｏｓｕｒｅ，ａｎｄ　ｓｔｒｉｃｔｌｙ　ｒｅｇｕｌａｔｅ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｅｘｐｏｓｕｒｅ　ｓｔａｎｄａｒｄ　ｄｉｓｐｏｓｉｔｉｏｎ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎａｌ　ｅｘｐｏｓｕｒｅｓ；　Ｃａｕｓｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ；Ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　医务人员在诊疗过程【ｆ１难以避免发　职业暴露。随着新旧　传染病的发生与发现，职业暴露更加严重影响着医务人员身心健康与职业安全，为了给患者创造一个安全、舒适、便捷的诊疗　环境的同时又为医务人员职业安全营造一个良好的条件，在我　国尚缺乏职业暴露防护技术规范、标准与针对性强的管理措施　药物不良反应、用药依从忭和疗效定期随访记录，随访时间按照　０、１、３、６、１２月采血样本生化、免疫检测与相关症状咨询的顺序　进行。　１．２．５针对暴露个体评估分级与暴露源的不同情况，给予免疫　接种预防或注射、口服用药预防。按照《慢性乙型肝炎防治指　体系时，有效采取各种措施，最大限度地降低职业暴露感染和发　生是各级卫生行政管理部门高度重视的ｌ　作之一，更是医院感　染管理工作者重要工作组成部分。笔者收集了２００６～２０１０年　五年间发生在笔者所在医院的５４例医务人员职业暴露，在调查　分析与防护措施干预下，收到了好的效果。现报道如下。ｌ　资料与方法　南》　处理，方案是暴露源明确为乙肝病毒的暴露者，且未接种　过乙肝疫苗，给予乙月ｆ疫苗ｌＯ微克和乙肝免疫球蛋白分别立即　注射，随后在ｌ、６月分别给予５微克乙肝疫苗注射，完成全程免　疫。暴露源明确为艾滋病病毒的暴露者，在暴露后２　ｈ内给予　ＨＩＶ职业暴露基本程序用药。暴露源明确为梅毒螺旋体的暴露　者，一级暴露和青霉素过敏者给予罗红霉素１５０　ｍｇ，２次／ｄ，口　１．１　一般资料收集２００６年１月～２０１０年１２月笔者所任医　服，用药两周。二级暴露者给予长效青霉素１２０国际单位，肌肉　注射。分别每周一次，共用三次。所有预防用药均是在及时有　效的局部处置之后进行　、对于暴露源不清楚的暴露者，根据评　估结论和暴露者的知情同意，分别给予免疫接种预防或注射、口　院职业暴露５４例登记、上报的医务人员，对其进行调杏分析、评　估分级、处置随访。　１．２方法　１．２．１　依照卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护　作指　导原则（试行）》　，由被暴露人员现场报告医院感染管理科。　１．２．２医院感染控制专职人员接报告后即赴现场，调查核实暴　露经过、评估伤害程度、查找暴露源，指导暴露者进干亍受伤局部　处置，督促职业暴露登记（内容包括暴露者一般情况、职业分布、　暴露环节经过、暴露方式、部位）。　服用药预防或跟踪观察处置　：　２结果　２．１　职业暴露地点、方式、部位构成见表１，表１显示，职业暴露　人员发生暴露地点以于术窀３０例居首（占５５．５６％），其次分别　是病房Ｊ４例（占２５．９３％）、产房５例（占９．２６％）。术中针刺伤　２５例（占４６．２９％），回收输液器针头刺伤１０例（占１８．５２％），　１．２．３按照卫生部《血源性病原体职、Ｉ　接触防护导则》Ｌ　２，划　暴露者接触源、接触源沾染量大小、接触时间的长短、接触源伤　羊水溅人眼内９例（占１６．６７％）为主要暴露方式。受伤部位以　手伤４１例、眼伤１　１例（分别占７５．９３％和２０．３７％）居多。　害的部位情况，以及ＣＤ４细胞计数高低，把职业暴露进行分级。　１．２．４健立职业暴露后的随访监测登记，依据暴露源及其分级　情况确定血清学监测项目与ｈｅｆｔ４。对预防性用药者，用药时间、　２．２职业暴露部位评估分级见表２，表２显示，手损伤等级评估　以二级２６测居苜（占４８．１５％），跟的伤害多为一级ｌ０例　（占１８．５ｌ％）　１０２—　中外医学研究　｜　２０１　１年３月　第９卷第７期ＣＨＩＮＥＳＥ　ＡＮＤ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　２．３暴露病源构成与针对暴露源局部处置、预防用药与随访结　果情况见表３，表３显示，在笔者所在医院医务人员职业暴露的　暴露源构成中，暴露前病源不明２Ｏ例居首（占３７．０４％），其次　是乙肝病毒暴露１８例和梅毒螺旋体暴露ｌ３例（分别占　３３．３３％、２４．０７％）。当职业暴露后，医务人员均能充分利用消　毒剂、洗眼器等设施进行紧急局部处置，预防性免疫用药ｌ８例，　预防性注射或口服药物３２例，（分别占３３．３３％和５９．２６％），未　用药８例（占１４．８１％）。经连续规范的随访跟踪５４例，结果各　人员接诊患者时，要求对相关病史询问外，还需重点突出法定传　染病第一手检诊资料的收集，充分利用首诊、手术患者的术前准　备、妊娠建档等时机，在充分尊重患者知情同意权的同时人人检　测与重点筛查相结合，为医务人员职业安全以及职业暴露后的　处置赢得了时间、技术和思想意识上的措施准备，真正做到有备　无患”　ｊ。此外，医院要加大投入为医务人员提供必需的个人　防护环境、设施支持和个人防护器材的储备，不能因为“成本核　算”而削弱职业暴露防护设施的“人性化管理”投入。　３．４严格医疗废物流程处置与暴露后的规范处置在职业暴　项指标均正常，无相关症状与体征。　３讨论　露案例中医疗废物所致比例不小，大多为回收利器、处置分泌物　在医院感染管理委员会的统　３．１健全应急预案与制度流程一与排泄物不当时发生，工作人员意识到位、规范防护行为操作并　按规定流程指引，意外伤害是可以避免的。笔者认为职业暴露　后除了及时报告、快速规范处置、跟踪随访以外，不可忽视医务　人员健康本底状况的掌握，这对被动暴露变处置主动有着重要　领导下，医院成立医务人员职业暴露防控管理领导小组，负责　医院医务人员职业暴露防控制度的制定与监督落实；科室以医　院感染管理质控小组为基础，负责本科室医务人员职业暴露事　件的紧急现场处置与监测报告；医院预防保健科负责对暴露后　人员进行预防性治疗和提供相关跟踪咨询服务。所有职业暴露　作用。笔者所在医院每年都要对全体医务人员进行健康体检监　测，根据不同专业医务人员的需要检测不同项目，尤其注重多　发、新发传染病的筛查，由预防保健科为每人建档保存，为及日寸、　有效地处置职业暴露提供了可靠依据，为解除职工后顾之忧，营　造了医院发展、社会和谐良好氛围。　表１　职业暴露地点、方式、部位构成　人员，依照《医院感染管理办法》Ｌ４］制订了《医院医务人员职业　暴露应急预案》，在最短的时间内以最快的方式现场报告医院感　染管理科和预防保健科，现场按预案程序要求处置受伤部位，主　管科室专（兼）人员必须到现场进行个案调查、登记、进行等级　评估，指导督促规范的局部处置和提出预防性治疗意见，对甲类　或按甲类管理的传染病源所致的职业暴露，还应报告医院主管　领导和疾病预防控制中心，以得领导的行政支持与专家的技术　援助。　３．２落实职业安全教育与培训在落实医院各相关制度、职责　的基础上，医务人员职业暴露的危害、各项技术操作规程、个人　防护技巧、发生暴露后的紧急处置与报告流程必须人人皆知。　把预防与处置职业暴露纳人医院继续教育必修课，对新进医院　医生、实习生、进修生上岗前必须培训，经考核合格后方才七岗；　对原在岗的医务人员培训突出技术操作规程和国际国内防护发　展动向，以案例原因分析进行教育培训为主导，每年培训不少于　两次。使他们职业暴露防护从不会到会、从会到取他人之长补　己之短，时亥Ｕ绷紧防护这根弦，不断自觉规范自己的行为，进而　降低发生几率。　３．３　营造职业暴露防护条件每例职业暴露事后原因分析不　难发现，由于患者基本病情不清致医务人员重视不到位；由于设　施设备不全而给医务人员发生职业暴露增加了危险因素；由于　行业标准、规范制度医务人员认知不够而执行力不足。针对这　些原因，在培训教育的基础上，同时启动“零宽容”管理　，对　不按行业标准着装、操作的职业暴露人员，依据行业相关标准必　须追根溯源，并将根源教训通报全体医务人员引以为戒；对医务　表２职业暴露部位评估分级　在医院感染管理委员会的统一领导下，健全制度职责、工作　流程与应急预案；落实职业安全教育与培训；营造职业暴露防　护、处置“内环境”，实施“零宽容”与“人性化”并举管理模式，做　好防护设施事前投入与暴露前医务人员本底检测；严格规范诊　一ｌ０３—　医学综合　中外医学研究　２０１１年３月　第９卷第７期　疗操作规程与暴露后的标准处置，是降低职业暴露发生和职业　暴露感染机率行之有效的方法。　表３暴露病源构成与针对暴露源局部处置、预防　用药与随访结果情况　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＡＮＤ　ＦＯＲＥｌＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　ｌｌｌｌ｜曩　｜｜＿　ｌ　－　≯０。ｔｌ　０　０≯０　参考文献　［１］中华人民共和国卫生部．医务人员艾滋病病毒职业暴露防　护工作指导原则（试行），２００４，４．　［２］中华人民共和国卫生部．血源性病原体职业接触防护导则．　２００９，９．　［３］中华医学会肝病学会，中华医学会感染病学分会．慢性乙型　肝炎防治指南．２００５，１２．　［４］中华人民共和国卫生部．医院感染管理办法．２００６，７．　［５］胡必杰．转变观念改革系统共创医院感染“零宽容”．中华内　科杂志，２００７，９（９）：７０８—７０９．　［６］李慧如，王庆周．医务人员职业暴露与防护措施．中国医学　创新，２００９，６（４）：４５—４６．　［７］梁红，夏晓琼．１０例医务人员ＨＩＶ职业暴露及防护的心得体　会．中国医学创新，２００９，６（７）：９４．　［８］Ｊ｝台珑珑．产房一线人员血源性职业暴露危险因素调查与防　护对策．中国医学创新，２０１０，７（７）：１２３—１２４．　【收稿日期】２０１１一Ｏ１—１２　（本文编辑：陈春梅）　计划生育手术致子宫穿孔１　３例临床分析　张宇辉　安化县计划生育服务站（湖南【摘要】　目的安化４１３５００）　探讨计划生育手术时导致子宫穿孔的常见原因、处理方法及预防措施。方法　回顾性分析１３例计划生育手术　预防子宫穿孔的措施：坚持计划生育手术准入　致子宫穿孔患者的临床资料。结果　１３例子宫穿孔中，由乡镇服务所送来９例，本站发生４例。其中，人工流产致穿孔８例，占　６１．５３％；放（取）ＩＵＤ致穿孔５例，占３８．４６％。保守治疗８例，手术治疗５例。结论制度，严格遵守节育手术操作常规，术前必须详问病史，认真做好妇科检查，操作作到稳、准、轻、细，正确使用探针，对宫颈紧、扩张困　难者可用麻醉荆，对哺乳期宫腔手术应加倍小心，切实落实避孕措施，尽可能减少人工流产。　【关键词】　计划生育手术；　子宫穿孔；　原因和处理；　防治措施　子宫穿孑Ｌ是计划生育手术较为严重的并发症，最常见于人　工流产、放环、取环、引产后清宫等宫腔内操作不当所致，有时可　发生失血、感染、脏器损伤等严重后果，若不及时诊治可危及生　命。现将笔者所在站１９９７年１月～２００９年１２月间收治的因各　种计划生育手术引起的１３例子宫穿孑Ｌ临床资料进行分析，探讨　其发生原因，提出预防措施。　１　临床资料　可发生子宫穿孔，本组病例造成子宫穿孔的器械，探针５例，扩　宫器１例，置器叉２例，取器钩ｌ例，吸管２例，刮匙１例，卵圆钳　１例，其中４例为多器械造成。分析造成子宫穿孑Ｌ的原因如下。　表１　各种计划生育致子宫穿孔发生情况　１．１一般资料１９９７年１月～２００９年ｌ２月，笔者所在站收治　的因计划生育手术所致子宫穿孔的ｌ３例患者，其中由乡镇服务　所送来９例，本站发生的４例。年龄２２～３８岁，平均３３岁，哺乳　期１０例，有人工流产史８例，最高怀孕５次，有剖宫产史４例。　全部住院治疗，均痊愈出院。　１．２各种计划生育致子宫穿孔发生类型与发生率。见表１。　２引起穿孔的原因　２．１本组病例，乡镇服务所送来９例，大多数发生在２００３年　《计划生育技术服务管理条例》颁布前，施术者大多未取得《执　业医生证》即参加做计划生育手术，未严格遵守节育手术操作常　规，技术操作不熟练，手术操作粗暴，用力过猛，造成子宫　穿孔…。　置取ＩＵＤ及人工流产均为非完全直视的操作，稍有不慎即　２．２施术者术前未查清子宫位置、大小，屈曲程度及宫颈管与　０４——