一、 申请单位名称：
二、申请人姓名： ，性别： ；年龄： 。身份证号码： 。本人于 年 月于 专业毕业，
文化程度， 在
从事临床医疗工作 年。多年来从事临床相关专业工作，具有一定独立处置常见病、多发病医疗问题的能力。于 年通过国家执业医师资格考试并取得执业注册。诊所工作人员除本人外，尚有医护人员 名。
三、所在地区的人口，经济和社会发展概况：所在地为 ，常住人口近 万人，外来人口约 人。近年来，该区域新建多个居民小区，常住人口增加迅猛。 四、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率： 属于城中村， 尚有大量流动性外来务工人员租住村民房屋居住，附近还有数个新建小区。常见病多以呼吸道疾病和胃肠道疾病为主。近年来随找生活水平的提高糖尿病、高血压、心血管疾病及一些传染性疾病等发病率有升高趋势。
五、所在地区资源分布情况及医疗服务需求分析。拟选定诊所开设位置周围500米以内尚无医疗机构设立。医疗资源相对不足，不能满足当地居民和暂住流动行人口的健康服
务需求。
六、拟设定医疗机构名称： 。选址在 。为 居民、周边小区居民及外来流动人口提供力所能及的医疗服务。
七、拟设定医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位：拟设定诊所的服务方式为每天14小时服务时间，诊疗科目为内科，床位6张。
八、拟设立医疗机构的组织结构，人员配置：拟设定医疗机构为内科个体诊所，工作人员四人，执业医师2人，执业护士2人。
九、拟设立医疗机构的仪器、设备配置：诊所拟购置紫外线消毒灯、血压表、听诊器、体温计、注射器、方盘、诊查床、诊察凳、处置台、药柜等内科诊所必要医疗设备。 十、拟设医疗机构与服务半径内其他医疗机构的关系和影响：拟设诊所与服务半径区域内其他医疗机构加强医学交流，共享资源，共同提高，更好的为人民群众提供优质的诊疗服务。
十一、拟设定医疗机构的水、电、消防设施情况及医疗废物、废水处理措施：拟设立诊所内水管、水池、下水道、电源线路、电器、消防设施均请专业人员布置、安排与施工，以杜绝事故隐患。废水及排泄物，当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准标准后，方排入污水处理系统。使
用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，在消毒毁形处理后，交医疗废物处理公司处置。
十二、民和诊所资金由 筹，固定资产投资 万元，流动资金 万元，投资总额 万元，注册资金 万元。 十三、诊所投资预算：房租 元，装修及日常用物桌、椅、板凳等 元，医疗设备 元，内科常用药品 元。 十四、拟设定医疗机构五年内成本效益预测分析：自负盈亏，效益自享。
诊所设置报告人：（签章）
报告设置医疗机构：
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