委托人：
地址：
受托人： 电话：
单位：职务：
现委托上列受托人在委托人与纠纷一案中，作为委托人的 阶段诉讼代理人。
代理人的代理权限为：特别授权，即代为承认、放弃或者变更仲裁或诉讼请求，进行和解，进行答辩，提起仲裁、起诉、上诉/反诉或申请再审/申诉/抗诉；代为申请回避、提供证据、进行质证、反驳诉讼请求、进行辩论、申请调查取证、签发律师函、签署或递交法律文书；代为申请鉴定等；代为与对方协商谈判事宜；代为申请强制执行。
代理人 的代理权限为：同上。
委托人：
（签字）
二○XX年月 日
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