检查日期 姓名 性体温别 （℃） 身体健康状况 其他感冒咳嗽 呕吐皮肤皮肤传染发烧 腹泻 创伤 疾病 性疾病 个人卫生情况 四勤情况 勤洗澡 勤洗手 勤理发 工作勤剪衣帽指甲 整洁情况 不戴饰物上岗情况 检查人签名 注：身体健康状况和个人卫生情况一栏，正常打“√”，异常打“×”
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