一、成立由分管主任、护士长、两站负责人组成的护理质量管理委员会,负责全面督导, 检查。
二、负责制定各项质量检查标准,定期组织检查,发现问题及时反馈。 三、质量委员会成员定期召开会议,总结质量检查中存在的问题,分析原因,提出改进措 施并反馈到全体护士。
四、质检小组每月抽项查,每季全面查,并有记录。
五、 将质量检查结果及时反馈给当事人及护理组, 护理组全面总结后以护理质量改进回复 书的形式反馈给相应科室。
六、可是根据存在问题和反馈意见进行改进,并以质量改进回复书的形式汇报护理组,以 达到持续改进的目的。
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。
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抢救工作制度
一、提高医护人员的抢救意识和抢救水平,抢救患者时,做到人员到位,行动敏捷,有条 不稳,分秒必争。
二、各种急救药品和器材定量,定位放置,经常检查维修,使其处于备用状态。 三、护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前,护士应根据病情采取应急措施。
四、 密切观察病情变化, 保持呼吸道和各种管道通畅, 准确及时填写 《危重患者护理记录》 , 记录时间精确。
五、在抢救患者过程中,正确执行医嘱。在执行口头医嘱时,必须复述一遍,两人核对后 方可执行;保留安剖,核对无误后弃去。抢救结束 6小时内据实补写医嘱并签名。
六、特别护理患者需作辅助检查时,必须有医护人员陪同。
七、烦躁,昏迷及神智不清者,加床档和采取保护性约束,以保证患者安全。 八、做好抢救后的清理,补充,检查及家属安抚工作。 - 2 -
护理交接班制度
一、每班必须按时交接班,接班者提前 15分钟进入科室,阅读交班报告,护理病历及医 嘱本。
二、在接班者未到之前,交班者不得离开岗位。
三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作,遇有特殊情况,必须做详细交待,与接班 者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告,护理病历及各项文字记录单,处理好用过 的物品。
四、交班中发现病情,治疗器械,物品交代不清,应立即查问。接班时发现问题,应由交 班者负责;接班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。
五、护理病历应由值班护理人员书写,要求字迹整齐,清晰,简明扼要,要连贯性,运用 医学术语。
六、常备贵重,毒,麻,精神药品及抢救药品,器械,仪器的数量,技术状态等,交接班 者均应签全名。
七. 交接班者共同巡视检查科室是否达到清洁, 整齐, 安静的要求及各项工作的落实情况。
- 3 - 查对制度
1.开医嘱,处方或进行治疗时,应查对病人姓名,性别,年龄,床号,门诊号 2.除急救外,不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时,护士应复诵一遍,经医师核对后方 可执行,事后督促医师及时补记医嘱。
3.医嘱要按时执行,并严格三查七对一注意,可疑医嘱问清后方可执行。 三查:操作前,操作中,操作后
七对:对床号,姓名,药名,剂量,浓度,时间,用法 一注意:注意用药后的反映。
4.清点药品时和使用药品前,应检查质量,标签,失效期和批号,不符合要求不得使用。
5.给药前,注意询问有无过敏史。使用麻醉药品,精神药品,医疗用毒性药品时要经过 反复核对。 静脉给药检查有无变质, 瓶口有无松动, 裂缝。 给多种药物时, 注意配伍禁忌。 6.输血前,需经两人查对无误后,方可输入。输血中注意观察,保证安全。输血完毕, 瓶或袋内余血保留 24小时后方可处理。
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患者健康教育制度
1. 知道自己有哪些权利义务。 2. 熟悉环境,床头呼叫器的使用。
3. 了解治疗时间、诊疗活动的一般常识,学会反映病情,掌握检查的要点。 4. 学会用教育资料,掌握用药常识。
5. 了解疾病的一般常识您和家人是否可以参加教育活动。
6. 情绪的调节,活动与休息意外损伤的防范,特殊用药的相关知识等。相关疾病的早期康 复,功能锻炼。如何用药。
7. 学会自我保健和自我照顾,合理饮食,定时休息,适当运动,按时用药,适应社会,保 持愉快。
8. 按时复查。 - 5 -
消毒隔离制度
一、护理人员上班时衣帽整洁,不许穿工作服到院外。 二、护理,治疗前后均应洗手,必要时用消毒液浸泡。
三、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械,容器,器械盘,敷料罐,持物钳要 定期灭菌与更换消毒液,注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。
四、定期通风换气,定期空气消毒,地面湿擦,床,床头桌,椅每日湿擦,抹布应专用, 用后消毒。
五、被褥定期更换,脏被褥应放固定处,不随意乱丢,不在观察室清点。 六、各种器械用具,使用后均需消毒,药杯,餐具必须消毒后使用。 七、床,桌,椅等用消毒液擦拭,床垫,被褥洗晒消毒。
八、对受厌氧菌,绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格消毒,被接触过的器械,被服,病室 都要严格消毒处理,用过的敷料应焚烧。
九、进入治疗室,换药室应衣帽整洁并戴口罩,私人物品不准带入室内。 十、治疗室与观察室应每天进行通风换气,地面,桌椅用消毒液擦洗,每天用紫外线对空 气消毒或用消毒剂喷雾消毒,每周彻底大扫除一次,每月作细菌培养一次。
十一、定期检查无菌物品是否过期,用过物品与非用过物品应严格隔开,并需有明显的标 记。
十二、治疗室抹布,拖把等工具应专用。
十三、治疗车、抢救车上的用物要定期更换和灭菌。换药用具应消毒处理,然后再进行清 洗消毒。
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护理安全管理制度与监控措施
一、管理制度 :1. 认真落实各级护理人员的岗位责任制,工作明确分工,团结协作,结合 各科情况,制定切实可行的防范措施。 2. 安全管理有专人负责,定期组织检查,发现事故 隐患及时报告,采取措施及时处理。 3. 严格执行查对制度和无菌技术操作规程,做好消毒 隔离工作,预防院内交叉感染。 4. 对危重,昏迷,瘫痪患儿及小儿应加强护理必要时加床 档,约束带,以防坠床,定时翻身,防止褥疮。 5. 剧,毒,麻,贵重药品应专人保管,加 锁,账务相符。 6. 抢救器材做到四定(定物品种类,定位放置,定量保存,定人管理三 及时(及时检查,及时维修,及时补充,抢救器材做好应急准备,一般不准外借。 7. 抢救器材及用物保持性能良好,按时清点交接,严防损坏和遗失。 8. 做好安全防盗及消防 工作,定期检查消防器材,保持备用状态。 9. 对科室水,电,暖加强管理,保证不漏水, 漏电,漏气,如有损坏及时维修。 10. 内服药和外用药标签清楚,分别放置以免误用。 二、监控措施 :(一氧气管理:用氧管理:1. 用氧过程中严格遵守操作规程。 2. 告知患 者及家属勿在室内抽烟,氧气管道周围禁烟火和易燃品。 3. 定期检查
氧气接口,发现漏气 及时维修。 4. 中心吸氧设施有“四防”标志(放热,防油,防火,防震,并系有安全带, 氧气筒内的氧气不可用尽。(二 1. 放坠床。小儿要使用有床档的小儿床;昏迷及烦躁患 者有专人守护,必要时加床档。 2. 防烫伤。需要热敷的患者,护士要及时巡视,严格交接 班;给婴幼儿,老人,昏迷,肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时,温度 50摄氏度以内,热水 袋不可直接接触病员的皮肤。(三制度落实:1. 执行分级护理,进行健康教育,术后及 卧床初起活动者,有人扶持,动作要轻慢,,以防因体位变化,引起虚脱。 2. 严格遵守操 作规程, 做好 “三查七对” , 按时巡视病房, 发现不良反映及时处理。 3. 对急危重症患者, 做好各项基础护理。(1昏迷患者专人护理,床旁备好压舌板,开口器,舌钳,纱布, 吸痰器等,及时清理口腔分泌物。(2做好皮肤护理,定时翻身,拍背,按摩,防止褥
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疮的发生。(3烦躁患者给约束带固定,注意松紧适度,观察肢体血运,温度,颜色等 变化。(4消防措施:对全员进行消防知识培训,掌握灭火器的操作规程,灭火器及消 防栓保持性能良好,钥匙定位放置。
护理差错事故报告制度
一、 各科室建立事故, 差错登记本, 由当事人及时登记发生事故差错的经过, 原因, 后果。 护士长经常检查,定期组织讨论和总结。
二、 发生事故差错时, 要积极采取抢救措施, 以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。 并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。
三、发生差错事故时,责任者要立即向护士长报告。护士长在 24小时内口头或电话报告 护理部,重大事故要立即报告护理部,科主任。事故差错责任者,应在三天内提交书面检 查材料。
四、发生差错事故的有关记录,化验及造成事故的药品,器械等均应妥善保管,不得擅自 涂改,销毁,并保留患者的标本,以备鉴定研究之用。
五、事故差错发生后,按性质,情节轻重分别组织全科,全院有关人员进行讨论,以提高 认识,吸取教训,改进工作,并确定事情性质,提出处理意见。
六、发生差错事故的单位和个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后发现时,按情节轻重 给予处分。
七、为弄清事实真相,应注意倾听当事人的意见,讨论吸取时当事人参加,允许个人发表 意见;决定处分时,领导应进行思想教育,以达到帮助目的。
八、护理部定期组织护士长分析事故发生的原因,并提出防范措施。 - 8 -
护理执业人员准入制度
一、从事临床护理工作的人员,必须遵守《中华人民共和国护士管理办法》。 二、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。
三、护理人员必须按规定每两年注册一次,每年医学继续教育学分不得低于 25分(其中 Ⅰ类学分不少于 5分
四、凡无注册证者,不许从事临床护理工作。 - 9 -
护理人员请假制度
一、病假需凭本院“诊断证明”。
二、护理组长休假或外出须事先向主管主任请假。
三、护士有病或有事,须本人亲自来院请假,经护士长同意后,按提休或补休处理,不准 电话请假。
四、因急病等原因不能上班者,须于接班前 2小时交假条,以免影响工作和人员安排。 上班时间离岗要请假,一般不超过 30分钟,超过者按半天事假计算。
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护理管理制度 护理人员奖惩制度 一、奖励制度： 1．助人为乐，在社会上受到好评，为单位赢得荣誉。 2．见义勇为，为保护单位财产安全及患者安全作出贡献。 3．服务态度好，经常受到患者，家属，周围同志及领导的好评。 4．及时发现问题，有效地杜绝差错，事故，护理并发症及护理纠纷的发生。 5．全年全勤、带病坚持工作，主动加班加点，积极想尽办法为患者解决实际困难。 6．每年在正式期刊，报纸上发表专业文章，积极参与科研，著书成绩显著。 7．为单位或科室发展提出合理化建议，并采纳后产生一定效果的。 8．在市级以上单位中，团队精神好，为单位赢的荣誉者。凡符合以上内容之一者，均可 酌情分别给予口头，通报表扬或奖金奖励等。 二、惩戒制度（分为劝告，警告，停职，免职处罚）： 1．有下列情况之一者给予劝导批评。（1）上班浓妆艳抹，佩戴醒目首饰。（2）违反护 士仪表规范。（3）在工作中扎堆聊天，大声说笑；工作时间干私活，看小说，睡觉；长 时间打私人电话，聊天；迟到，早退，无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏。（4） 对意外事故或重大事件未及时报告。（6）在院内喧吵或辱骂，干扰医院正常秩序。 2．有下列情况之一者给予警告处分：（1）未经许可在工作时间内擅离职守。（2）散播 错误的恶意的信息或谣言。 （3）未经请假规定无故缺席。 （4）违反公共道德或礼仪标准。 （5）护理人员在进行护理操作过程中违反操作规程（6）不服从调配。（7）不能完成正 常工作任务。（8）临时送假条，致使护士长无法调班。（9）不虚心接受批评，检查，指 导。（10）对上级交代的工作不按时完成。 - 11 -
护理管理制度 3．有下列情况之一者给予停职检查处分；（1）由于工作疏忽，责任心不强，发生护理差 错，纠纷，护理并发症及发生上述情况后隐瞒不报。（2）在护理操作过程中违反操作规 程，给病人带来痛苦，给单位造成不良影响着。 4．（1）有下列情况之一者给予免职处理：（伪造医疗护理记录而且情节严重者或私自将 病例记录的信息透露给他人。造成不良后果。（2）偷窃或有意毁
损医院或他人的财务。 （3）工作期间自行注入麻醉药物或非法倒卖毒，麻，限，剧药。（4）以任何方式殴打或 伤害患者及他人。（5）在护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损 失。 （6）拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。 （7）值班时脱岗造成严重后果者。 （8） 索要，接受患者或家属财，物，对医院声誉造成不良影响。 5．说明：(1停职指暂停 1 周以上，停职期间停发劳务费。（2）出现差错，事故而发生 护理纠纷按医院规定给予处理绩效工资。 - 12 -
护理管理制度 护理差错事故报告制度 一、 各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及上报。 二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。 三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。 四、护理部应定期组织护士长分析差错、 事故发生的原因，医学教.育网搜集整理并提出防范措施。 - 13 -
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