单位名称：
姓名 发病时间 非工伤诊断 性别 年龄 工伤诊断 康复起止时间 单位 简要病史及体征、辅助检查： ①完全独立： 康复初评②大部分独立（小部分依赖）： （患者功能③大部分独立（小部分依赖）需少量帮助： 状况、障碍④大部分依赖，需要大量帮助： 程度等） ⑤完全依赖： 康复项目 电针 治疗部位 治疗时间 合计金额（元） 效果预测 康复内容中频脉冲电疗 运动疗法 作用疗法 金额合计： 治疗项目 药品名称 治疗时间 合计金额（元） 效果预测 金额合计： 主治医师 治疗内容药物治疗 科主任 住院方式：住院 门诊 康复项目最多填4项，治疗用药2种。
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