早期肠内营养治疗重症胰腺炎的疗效观察及护理

著　。一　早期肠内营养　治疗　重症胰腺炎的疗效观察及护理　李美清　史甲芬　刘希涛　莱西市人民医院（山东　莱西２６６６００）　虢　【摘要】　目的探讨急性重症胰腺炎（ＳＡＰ）早期肠内营养（ＥＮ）的疗效及护理。方法将ＳＡＰ患者６６例随机分为观察组和对照　组，观察组３６例，对照组３０例，观察组于入院３～５　ｄ给予ＥＮ，观察不良反应；对照组给予静脉营养（ＰＮ）至进食。分别观察两组血清　月。ｌ　白蛋白和淀粉酶水平、并发症、感染率、病死率、住院时间和费用。结果组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。结论两组血清白蛋白均升高，组间差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；　血清淀粉酶较治疗前均显著降低，但两组间差异无统计学意义。观察组的并发症发生率、感染率、病死率、住院天数及费用均低于对照　策　＿　ＳＡＰ患者早期行肠内营养能改善患者的营养状况，降低并发症发生率、感染率、死亡率，缩　短病程，减少医疗费用。同时做好管道护理及心理护理是早期ＥＮ顺利完成的重要条件。　【关键词】　重症胰腺炎；肠内营养；　疗效；　护理　Ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｎｕｒｉｎｇ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｅａｒｌｙ　ｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｓｅｖｅｒｅ　ａｃｕｔｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ　Ｈ　Ｍｅｉ—ｑｉｎｇ，ＳＨＩ　Ｊｉａ—ｆｅｎ，ｕＵ　Ｘｉ—　ｔａｏ．Ｔｈｅ　Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＬａｉｘｉ，Ｌａｉｘｉ　２６６６００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｅｘｐｌｏｒｅ　ｓｅｖｅｒｅ　ａｃｕｔｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ（ＳＡＰ）ｅａｒｌｙ　ｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ（ＥＮ）ａｎｄ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｎｕｒｓｉｎｇ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｗｉｌｌ　ＳＡＰ　ｉｎ　６６　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｉａｌｒ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　３６　ｃａｓｅｓ，３０　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ　ｌ；ｊ≯　ｏｂｓｅｖａｒｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ａｄｍｉｓｓｉｏｎ　３—５ｄ　ｇｉｖｅ　ＥＮ，ｏｂｓｅｒｖｅ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｒｅａｃｔｉｏｎ；Ｇｉｖｅ　ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ　ｉｎ　ｈｅ　ｔｃｏｎｔｒｏｌ　ｒｏｕｐ（ｔｇｈｅ　ＰＮ）ｔｏ　ｅａｔ　ｆｏｏｄ．Ｔｈｅ　ｔｗｏ　。ｌ　ｌｇｒｏｕｐｓ　ｗｅｒｅ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ｓｅｒｕｍ　ｌｂｕｍｉａｎ　ｎｄ　ａｍｙｌａａｓｅ　ｌｅｅｌｓ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｒａｔｅｓ，ｍｏｒｔｌｉａｔｙ，ｌｅｎｇｔｈ　ｏｆ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｓｔａｙ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｈａｒｇｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｗｏ　ｒｏｕｐｓｇ　ｒｅ　ａｅｌｅｖａｔｅｄ　ｓｅｒｕｍ　ｌｂｕｍｉａｎ，ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｒｏｕｐｓｇ　ｈａｖｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）；ｓｅｒｕｍ　ａｍｙｌａｓｅ　ｉｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｌｏｗｅｒ　ｂｅｆｏｒｅ　ｔｒｅａｔ・　ｍｅｎｔ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ，ｂｕｔ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｉｃａｎｔｆ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ．Ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｒａｔｅｓ，ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｒａｔｅｓ，ｍｏｒｔａｌｉｔｙ，ｂｅ　ｉｎ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｄａｙｓ　０　ａｎｄ　ｃｏｓｔｓ　ａｒｅ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｏｓｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｒｏｕｐ，ｇｔｈｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ａｒｅ　ｓｉｎｉｇｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｓｅｖｅｒｅ　ａｃｕｔｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ　ｄｏ　ｅａｒｙ　ｃｎ—　ｔｅｒａｌ　ｎｕｔｉｔｒｉｏｎ　ｃａｎ　ｒｅｄｕｃｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｒｅｄｕｃｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｂｉｌｌｓ．Ｃｌｏｓｅｌｙ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｅｎｔｅｒａｌ　ｕｎｔｒｉｔｉｏｎ　ｒｅａｃｔｉｏｎ　ｃｏｍｐｌｅｔｅｓ　ｔｈｅ　ｐｉｐｅｌｉｎｅ　ｃａｒｅ　ａｎｄ　ｐｓｙｃｈｏｌｏｇ－　＿一　ｉｃａｌ　ｃａｒｅ　ｉｓ　ｅａｒｌｙ　ｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｉｔｒｉｏｎ　ｓｕｃｅｓｓｆｕｌｌｙ　ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ　ｔｈｅ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ｓｅｖｅｒｅ　ａｃｕｔｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ；　Ｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ；　Ｎｕｒｓｉｎｇ；　Ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　急性重症胰腺炎（ｓｅｖｅｒｅ　ａｃｕｔｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＳＡＰ）为临床常见　的基础上，人院后３～５　ｄ开始肠内营养。采用内镜下放置鼻空　肠管达Ｔｒｅｉｔｚ韧带以下并进行ｘ线透视，证实鼻空肠管的确切位　置，妥善固定。以肠功能完全恢复为结束肠内营养标准（肠功能　恢复包括肠动力正常、吸收功能正常、调节菌群功能正常，即肠鸣　音４～５￣．／ｍｉｎ，保持每日１～２次成形大便，无腹痛腹胀）。　１．２．２观察项目　观察血清白蛋白和淀粉酶水平、并发症、感染　率、病死率、住院时问及医疗费用。　危急重症，起病凶险，病情复杂，并发症和病死率高。有效的营养　治疗是ＳＡＰ综合治疗的重要组成部分。完全肠外营养（ＴＰＮ）在　保证患者基本营养的基础上避免了食物对胰腺的刺激，在ＳＡＰ　的治疗中有重要作用。但长期的禁食和静脉营养增加了感染、营　论　养不良、机体免疫力低下、水电解质酸碱平衡紊乱等并发症的发　生，延缓了患者的康复，而ＥＮ不仅能有效防止细菌和（或）内毒　素易位，且具有疗效好、费用低、并发症少的优点　。从２００８年　６月～２０１０年６月笔者所在医院采用早期行ＥＮ治疗ＳＡＰ，并进　１．３统计学处理采用ＳＰＳＳ　１１．０软件包分析处理，结果以均　数４－标准差（　４－ｓ）表示，计量资料采用ｔ检验，计数资料采用　检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法，以Ｏｔ＝０．０５作为检验水准。　２结果　行护理干预，取得了良好的疗效，现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料ＳＡＰ患者６６例，男３９例，女２７例，年龄２１～７４　２．１两组血清淀粉酶治疗后较治疗前均显著降低，但两组间差　异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；血清白蛋白均升高，组问差异有统　计学意义（Ｐ＜０．０５），见表１。　岁，平均４２．５岁，入选患者均符合《中国急性胰腺炎诊治指南（草　案）》关于ＳＡＰ的诊断标准，并且ＣＴ分级为Ｄ或Ｅ级　Ｊ。选用　由荷兰纽迪希亚公司生产的复尔凯螺旋空肠管ＣＨ１０（外径　３．３　ｍｍ），肠内营养剂采用瑞素（华瑞制药５００　ｍ１）。　１．２方法　２．２观察组的并发症发生率、感染率、死亡率、住院天数及费用　均低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１），观察组ＡＰＡＣＨＥ　—Ｈ评分、ＣＴ评分均比对照组下降明显（Ｐ＜０．０５），见表２。　１．２．１治疗方案６６例患者随机分为两组，对照组３Ｏ例，观察　３讨论　组３６例，两组患者人院时一般情况、生化指标、ＣＲＰ、ＡＬＢ以及ＣＴ　３．１　急性重症胰腺炎早期肠内营养的可行性急性重症胰腺炎　分级等方面无统计学差异。对照组采用常规治疗：禁食、胃肠减　压、ＰＰＩ制酸、加贝脂及生长抑素、抗生素治疗，维持水电解质酸　碱平衡以及中药清胰汤自胃管注人等治疗。观察组在常规治疗　是严重的高分解代谢性疾病，其能量消耗比基础值升高约　５０％Ｌ３　３，患者处于急性相反应期，脂肪分解受到抑制，蛋白质消耗　增加。近年来，内科保守的比重在不断增加，死亡率由最初的　——　——　论　著中外医学研究　２０１　１年９月　第９卷第２７期ＣＨＩＮＥＳＥ　ＡＮＤ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　ｌ簪　≯誊譬　誊善　≯雪务　誊薯　ｉ　孽毒　誊露曩０曩髫营量　芳誊务曩掣　誊≯舞毒露萎｜　嚣蓐疆誊≯Ｐ嚣菇　｜　８０％以上下降到目前的２０％～３０％　，其中营养支持在治疗中　起着重要作用，目前认为　，ＳＡＰ病情严重程度与营养不良的程　度密切相关。以往，肠内休息（禁食）被认为是ＳＡＰ的标准治疗　方案，而近年越来越多的证据表明ＥＮ可能对ＳＡＰ有益。Ｍａｒｉｋ　等　在临床试验中证实空肠内营养可能对胰腺分泌起决定性作　用，空肠营养对胰腺分泌（包括胰酶和碳酸氢盐）几乎无影响。　食物直接注入小肠对胰酶分泌的刺激最小，输入部位在Ｔｒｅｉｔｚ韧　带以下远处，可避免刺激胰腺分泌增加。　表１两组血清白白蛋白、血清淀粉酶水平比较　注：与对照组比较，　Ｐ＜０．０５　表２两组并发症、治疗效果、住院费用的比较　注：与对照组比较，　Ｐ＜０．Ｏ１，　Ｐ＜０．０５　３．２瑞素早期肠内营养的优点瑞素是一种高分子量易于代谢　等并发症，则禁用或暂缓。另外，在ＳＡＰ的早期，均存在不同程　的ＥＮ制剂，营养均衡，富含蛋白质，能够满足患者的能量需求和增　加蛋白质的需要量，减少氮丢失，促进蛋白质的合成。本研究中，　度的肠道运动功能障碍，容易出现营养液的潴留或返流，可出现　呕吐、腹泻等症状，故管饲期间应取半卧位，定时抽取胃液，了解　有无肠道营养液的潴留，防止营养液返流引起窒息［８，９１。　综上所述，早期行ＥＮ对重症胰腺炎患者的治疗是安全、有　观察组血清白蛋白升高明显，较对照组有明显差异，（Ｐ＜０．０５），说　明瑞素早期ＥＮ可明显改善患者营养状况；观察组在并发症、感染　率、死亡率、住院天数和住院费用上较对照组明显降低，差异有统　计学意义（Ｐ＜０．０１）。本研究中，对照组导管并发症为４０％，二重　效的，能极大改善ＡＳＰ患者的营养状况，降低并发症发生率、感　染率、死亡率、缩短病程、减少医疗费用，是解决肠外营养合并感　染与肝功能损害的有效手段。而在ＥＮ实施的过程中，做好管道　护理及心理护理，加强并发症的预防是早期ＥＮ顺利完成的重要　保证。　参考文献　感染发生率高达３３．３％，死亡率为１３．３％，而观察组分别为　１６．９４％、１３．３３％、５．６％，组间比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．Ｏ１）。　这主要是因为长期的单纯ＰＮ易使肠黏膜萎缩、肠道屏障功能受损　及肠内细菌移位使肠原性感染的发生率增加，导致营养不良，增加　并发症、感染的发生率，而导管相关感染的发生率可达２６．９％　７１，　既延长患者的住院时间，又加重经济负担。而早期ＥＮ更符合生理　和有利于肠黏膜屏障功能，可减少肠源性感染，防止肠内细菌移位　引起胰腺坏死，病情允许的情况下应尽早实施。　３．３肠内营养的护理在ＳＡＰ患者ＥＮ治疗的全过程中，护理　干预起到重要作用。由于ＳＡＰ患者病情危重、复杂、病程长、治　［１］李宁，黎介寿．肠内营养的重要性的再认识．肠内与肠外营　养，１９９８，５（１）：１—２．　［２］中华医学会消化病学分会胰腺疾病组，中国急性胰腺炎诊治　指南（草案）．中华内科杂志，２００４，４３（３）：２３６—２３８．　［３］张文静，李麦菊．老年急性胰腺炎的肠内营养的护理．齐鲁护　理杂志，２００５，１１（２）：１２８—１２９．　疗费用高，且ＥＮ有胃肠道反应，患者多有急躁、悲观情绪。故在　防止炎症恶化的前提下，积极做好患者心理疏导，讲解ＥＮ的优　点和目的，解释可能出现的不良反应及处理方法，以消除患者悲　观、焦虑情绪。严格遵循鼻肠管的准确操作，置管后要妥善固定，　［４］崔怀信．急性重症胰腺炎早期经鼻一空肠营养．肝胆外科杂　志，２００１，９（３）：１９０—１９２．　［５］黄晓曦，王兴鹏．重视重症胰腺炎患者的肠内营养治疗．　临床　消化病杂志，２００６，１８（１）：１５—１７．　［６］Ｍａｒｉｋ　ＰＥ，Ｐｉｎｓｋｙ　Ｍ．Ｄｅａｔｈ　ｂｙ　ｐａｖｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，Ｉｎｔｅｎｊｓｉｖｅ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００３，２９（６）：８６７—８６９．　防止滑脱移位，盘线扭曲。做好营养液的配制及管道护理，用加　热器连续恒温滴注，每１２　ｈ冲洗鼻肠管１次，以防营养液残留阻　塞管道。管饲期间，严格记录２４　ｈ入量，患者因禁食、胃肠减压、　留置导尿管须准确记录出入量，检测水电解质酸碱平衡情况。对　［７］单艳华，张勇刚．早期肠内营养治疗急性重症胰腺炎临床观　察．中国医疗前沿，２０１０，５（１９）：２６—２７．　『８］张芝．内科治疗急性重症胰腺炎的疗效观察及护理．中国医　学创新，２０１０，７（１）：１１４—１１５．　实际补充的液体、药物、营养液进行评估记录，８　ｈ小结１次，２４　ｈ　总结１次，及时报告医师，防止补液不足、过量或热量不足，以便　［９］肖会玲．重症急性胰腺炎营养支持疗法的护理．中国医学创　新，２０１０，７（２５）：１４７—１４８．　及时调整补液量，保证水电解质平衡和营养的全面供给。此外，　需动态观察患者体温、腹痛、腹胀、腹泻症状及腹部体征。　３．４肠内营养的注意事项ＳＡＰ早起ＥＮ应在急性期反应得到　【收稿日期】２０１１—０７—２９　控制，肠道功能部分恢复后才开始，如伴有消化道出血或肠梗阻　——６——