返校健康单、14天健康监测表

一、个人信息

姓名： 身份证号： 监护人手机号码： 学校：**学校 班级： 温州住址： 二、流行病学史

进入学校前 14 天，是否有以下情况（打√表示）：

1.是否到过江苏、河南、云南、湖南等新冠肺炎疫情中高风险地区及所在县（市、区）？ 是 否 2.是否接触过来自疫情中高风险地区的发热病人或有呼吸道症状患者？

是 否

3.共同居住生活人员是否接触过新冠病毒感染肺炎病例或无症状感染者？

是 否

三、家人/同住人员健康状况

1.进入学校前 14 天，家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者？

是 否

2.本人及共同生活人员健康码是否出现过红码或黄码？是 否 3.家长（或监护人）是否已经完成新冠疫苗接种？ 是 否 4.学生本人是否完成第一针剂新冠疫苗接种？ 是 否

以上申报情况属实。如有隐瞒，愿意依法依规承担相关责任。

学生姓名： 家长签名： 2022年2月 日

2022年春季学生返校前14 天健康监测

记录表

学生姓名： 学校：**学校 班级：

近 14 天体温测量记录（在相应） 序号 日期 早正常 早异常 晚正常 晚异常 无 咳嗽 有 其他不适 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

以上申报情况属实。如有隐瞒，愿意依法依规承担相关责任。

学生姓名：

家长签名：

2022年 月 日