常规妇科体检表

XXX市XXX医院（常规妇科检查表）

健 康 体 检 表

姓名 性别 年龄 项目

健 康 体 检 表

姓名 身份证号 出生地 工作单位 既往病史 家族史 裸眼视力 眼 矫正视力 眼疾 色觉 听力 耳 鼻 喉 耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 口 腔 粘膜 牙及牙龈 舌 呼吸 次/分 脉搏 次/分 1

性别 年龄 出生日期 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 左 左 血压 / mmHg 右 右 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 民族 婚否 个人联系电话 发育及营养 内 科 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹 部 包 块 其 他

身 高 皮 肤 厘米 体 重 淋巴结 甲状腺 四 肢 生殖器 正常 白斑 前壁 附件(女) 子宫(女) 前列腺(男) 其他： 子宫 正常 肿瘤 正常 附件 后壁 包块 右 左 外头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 科千克 医师意见：

签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： B 超 检 查 妇科检查 辅助检查与病理 肝脏 脾脏 胆囊 肾脏 外阴 阴道 正常 膨出 糜烂： Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 宫颈 正常 肥大 纳氏囊肿 息肉 艾滋病病毒抗体 衣原体 淋球菌 解脲脲原体Un 支原体 人型支原体Mh 宫颈 筛查 HPV-DNA TCT 梅毒螺旋体（TP-DNA）定性 白带常规 尿液常规

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检 验 单 黏 贴 处

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您好！您在体检中所检项目的结果报告如下：请见项目 □您在体检中所检项目未发现异常。 □您在体检中发现的异常情况及医生建议：

□血压高 □血压低 建议：□定期复查 □心内科门诊诊疗 □血脂异常 建议：□饮食调整、运动，定期复查 □心内科门诊诊疗

□血糖异常 □糖化血红蛋白异常 建议：□饮食调整，定期复查 □内分泌科门诊诊疗 □血尿酸异常 建议：□饮食调整，定期复查 □内分泌科门诊诊疗 □乙型肝炎病毒携带者 □大三阳 □小三阳 □肝功能异常 建议：□定期复查 □消化内科门诊诊疗 □肝炎专科门诊诊疗 □接种乙肝疫苗 □加强1次乙肝疫苗接种 □AFP（甲胎蛋白）阳性建议：□消化专科门诊诊疗 □CEA（癌胚抗原）阳性建议：□胃肠胰外科门诊诊疗 □血尿素氮异常 □血肌酐异常 建议：□肾内科诊疗

□幽门螺旋杆菌感染 □幽门螺旋杆菌抗体阳性 建议：□消化内科门诊诊疗 □血常规异常 建议：□复查 □血液内科诊疗 □尿常规异常 建议：□复查 □肾内科诊疗

□鼻窦炎 □鼻炎 □鼻咽炎 □鼻中间偏曲 □慢性中耳炎 □鼻炎囊肿 □鼻息肉 □咽炎 □过敏性鼻炎 □扁桃体炎 □VCA-IGA（EB病毒）阳性 □鼓膜穿孔 □鼻粘膜粗糙 建议：□耳鼻喉科门诊诊疗

□白内障 □屈光不正 □视网膜动脉硬化 □排查青光眼 建议：□眼科门诊诊疗

B超异常结果：

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