环境保护污染源调查报告单
合 同 号 编 号 施工单位 监理单位
致 : 我方已按合同要求完成了 工程施工环境潜在影响调查，请予审查复核。 附件：环境保护污染源调查表 项目环境负责人 日期 项 目 经 理 日期 监理单位审查意见： 专业监理工程师_________ 日期_________ 监 理工程 师 日期 本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份，归档存放
环境保护污染源调查表
合 同 号 编 号 施工单位 监理单位
单位工程 活动内容 潜在影响 项目环境 负 责 人 专业监理工程师 日期 本表一式三份，施工单位组织调查，监理审核、建设、监理、施工单位各一份，归档存放归档存放
环境保护应急预案审批表
合 同 号 编 号 施工单位 监理单位
致____（监理办）_________ 我方已按合同要求编制完成________________工程项目环境保护应急预案，请予审核。 附件：_____________工程项目环境保护应急预案 项目环境负责人____________日期_______ 项 目 经 理____________日期_______
监理单位审查意见： 专业监理工程师__________日期 ________监理工程师 __________日期_________ 本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份，归档存放
环境保护方案审批表
合 同 号 编 号 施工单位 监 理 单位
致 （监理办） : 根据合同要求，我方 就 项目施工编制完成环境保护方案，请予审查。 附件： 项目施工环境保护方案 项目环境负责人 日期 项 目 经 理 日期
监理单位审查意见： 专业监理工程师 日期 监 理 工 程 师 日期 本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份，归档存放
施工环境保护交底会议记录
合 同 号 编 号 施工单位 监 理 单 位
工程项目 会议地点 日期 主要交底内容： 项目环境负责人 参加人员签名： 本表由施工单位填写，一式三份，监理、施工单位各一份，归档存放
环境保护监理通知回复单登记表
合 同 号 编 号 施工单位 监 理 单 位
通知单编号 回复单标号 自查结果 自查人 本表由施工单位环保负责人填写
环境保护监理通知回复单
合 同 号 编 号 施工单位 监 理 单 位 事 由 致 ： 内容： 附件： 项目环境负责人 日期 项 目 经 理 日期 签收意见： 签名 日期 本表施工单位专用，一式二份，监理单位签收后归档保存
工程环保事故报告单
项目名称：
承包人： 合同号： 监理人： 编 号：
致 ： 年 月 日 时在 部位（详见设计图纸 ），发生环保事故，报告如下： 1.问题（事故）进过及原因的初步分析： 2.造成损失及人员伤亡： 3.补救措施及初步处理意见： 待进一步调查后，再另作详细报告。 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 监理办意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 年 月 日 指挥部意见： 负责人： 抄报： 本表由承包人填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大事故报当地环保主管部门。
工程环保事故处理方案审批表
项目名称：
承包人： 合同号： 监理人： 编 号：
致 ： 年 月 日 时在 部位（详见设计图纸 ）,发生的 污染事故，已于 月 日 提出《工程环保事故报告单》。现提出处理方案，请予审查。 附件： 1：工程环保事故详细报告 2：工程环保事故处理方案 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 监理办意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 年 月 日 指挥部意见： 负责人（签字）： 年 月 日 抄报： 本表由承包人填报，一式四份，指挥部、监理、设计、承包人各一份，重大事故报当地环保主管部门。
工程环保事故处理检验申请批复表
合 同 号 编 号 施工单位 监 理 单 位
致 ： 我方已按经批准工程环保事故处理方案完成了 工程，环保事故处理经自检，请予以检查和验收。 附件： 工程环保事故处理结果报告单 项目环境负责人 日期 项目经理 日期 监理单位审查意见： 监 理 工 程 师 日期 本表由承包人填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份。
工程环保事故处理结果报告单
合 同 号 编 号 施工单位 监 理 单 位 主 送 报告单位： 抄送: 签字： 签名: 日期： （盖章） 本表适用于监理单位向建设单位或施工单位向监理单位报告工作，一式二份。
环境保护报告单登记表
施工单位 监 理 单 位
报告单名称 报告单编号 自检结果 自检人 本表由施工单位环保负责人填写，登记内容主要为：地表清理与排除检验报告表，取（弃）土场整治恢复检验报告单。施工临时用地整治恢复检验报告单：现场环境质量监测结果报告单，拌和场（预制场）环保设施检验报告单，回堰拆除检验报告
单，等各类申请单、报告
地表清理与掘除检验报告表
项目名称：
承包人： 合同号： 监理人： 编号： 致： ： 我部业于 年 月 日至 年 月 日完成了桩号 路段地表清理与掘除施工。 请予检验。 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日
取（弃）土场变更审批表
项目名称：
承包人： 合同号： 监理人： 编号： 致： ： 我单位根据工程实际情况，现需对取、弃土场的位置进行变更，请给予审批。 附件：施工取、弃土场变更申请报告（1.工程概况；2.设计土石方调配计划及取、弃土场规划情况；3.申请变更取、弃土场周围环境概况及取、弃土石方量；4.施工期间取、弃土场拟采取的保护措施；5.施工结束后拟采取的回复措施；6.附件：（相关照片） 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 附件：取、弃土场变更申请审查意见 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日
取（弃）土场整治恢复检验报告单
项目名称：
承包人： 合同号： 监理人： 编号： 致： ： 我部业已完成 取（弃）土场整治恢复。 请予检验。 附件： 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。
施工临时用地计划审批表
项目名称：
承包人： 合同号： 监理人： 编号： 致： ： 我部根据施工进展情况，现需征用施工临时用地，请给予审批。 附件：施工临时用地计划（1.工程概况；2.临时用地位置、数量及使用计划； 3.临时用地环境概况； 4.施工期对周边环境的影响和拟采取的环保措施；5.使用前的原地形、地貌、植被状况的影像及文字资料；6.施工结束后拟采取的恢复措施；7.附件:相关部门审批手续、临时用地协议以及相关照片） 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 附件：取、弃土场变更申请审查意见 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日
施工临时用地整治恢复检验报告单
项目名称：
承包人： 合同号： 监理人： 编号：
致： ： 我部业已完成 土地整治恢复。 请予检验。 附件： 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。
施工临时用地整治恢复情况一览表
项目名称：
承包人： 合同号： 监理人： 编 号：
序号 临时用地名称 地 点 恢复措施 备 注 项目环境负责人（签字）： 年 月 日
项目经理（签字）： 年 月 日
现场环境质量监测结果报告单
项目名称：
承包人： 合同号： 监理人： 编 号：
工程名称 检测时间 检测人员 年 月 日 监测地点（桩号） 监测因子 检测方法 环境监测结果： 国家环境标准和要求： 超标原因分析及应采取的措施： 监测人员（签字）：年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）：年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）：年 月 日
拌和场(预制场)环保设施检验报告单
项目名称：
承包人： 合同号： 监理人： 编 号：
致： ： 我部业已完成 拌和场（预制场）环保临时设施的建设工作。 请予检验。 附件：1、拌和场（预制场）环保临时设施检验记录 2、拌和场平面布置示意图 环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。
围堰拆除申请单
项目名称：
承包人： 合同号： 监理人： 编 号：
致： ： 我部业已完成 围堰拆除准备工作。拟定于 月 日开始拆除。 请予批准。 附件：1、威严拆除技术方案及安全保障措施。 2、围堰拆除对周围环境的影响及采取的环境保护措施。 环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。
围堰拆除检验报告单
项目名称：
承包人： 合同号： 监理人： 编 号：
致： ： 我部业已完成 围堰拆除工作。请予检验。 附件：拆除工程数量及自检说明 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存
环境保护监理联系单
合 同 号 编 号 施工单位 监 理 单 位
致： ： 事由： 内容： 签发单位： 签名： 日期： 本表由监理单位、施工单位两用，一式二份，监理人签收后归档保存
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