甲方： 乙方（施工方）： 工程名称： 工程地址 工程内容 验收结果 工程总造价 竣工时间 验收时间 合格（ ） 不合格（ ） 局部修理（ ） 施工单位 自检意见 项目经理： 建设单位 验收结论 注：此表一式二份， 甲方、乙方归档各一份。 甲方参验人员签名： 乙方签字：
日期： 年 月 日
工程质量评定表
部工程名称包含材料 分 建筑装饰装 修工程 建筑弱电工 程 主体结构工 程 建筑屋面工 程 建筑电气工 程 通风与空调 工程 电梯工程 门窗玻璃隔 断
验收意见 质量控制资料核查 观感质量验收 共 项，经审共抽查 查符合要求 项， 项，经核定符符合要 合规范要求 项，不符合项。 要求 项。 工程款支付证明
单位工程名称 建设单位名称 施工单位名称 第三方证明单位名称 工程承包合同总造价 增加工作量造价 已支付工程款 按合同约定应支付工程款 剩余未支付工程款 剩余工程款支付时间及方式 建设单位意见： 法人代表 年 月 日 公章 施工单位意见： 法人代表 年 月 日 公章
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