2型糖尿病患者腔镜下手术治疗1例麻醉体会

2型糖尿病患者腔镜下手术治疗1例麻醉体会

糖尿病是目前备受关注的公共健康问题之一，其中90%以上为2型糖尿病，常伴有肥胖症、睡眠呼吸暂停综合征等多种严重合并症，易引起人体多系统的病理生理改变及相关疾病，麻醉管理具有特殊性。腹腔镜下Roux-en-Y胃空肠转流术对伴有肥胖的2型糖尿病患者的症状可明显改善，我院于2012年3月开展此项手术治疗2型糖尿病伴肥胖症的患者。现将其中一例麻醉处理体会介绍如下

标签： 糖尿病；2型；外科学；肥胖；腹腔镜；麻醉；体会

随经济发展与现代生活方式改变，糖尿病患病率不断增长。近年来，循证医学证据表明，减重手术对2型糖尿病具有明确的预防和长期缓解作用。我国于2011年6月正式发布《手术治疗糖尿病专家共识》，2012年3月我院开展了腹腔镜下Roux-en-Y胃空肠转流术治疗伴有肥胖的2型糖尿病患者。2型糖尿病与肥胖、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肥胖-低通气综合征等疾病密切相关，增加了麻醉的风险，且腹腔镜手术气腹的建立极易引发高碳酸血症等并发症，增加了麻醉管理的难度。本研究选取典型的1例谈个人麻醉体会。

资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，51岁，因2型糖尿病伴肥胖于全麻下行腹腔镜下Roux-en-Y胃空肠转流手术。ASAⅢ级；身高1.75 m，体重114 kg，BMI值37.2 kg/m2；MallamptiⅡ级；糖尿病病史10余年，合并睡眠呼吸暂停综合症、脂肪肝等，入院后请内分泌科会诊给予胰岛素泵调控血糖；余辅助检查未见明显异常。

麻醉过程

2 结果

3 讨论

肥胖的患者插管困难、动脉氧合作用下降、胃容量增加、胃液PH值降低、术后伤口感染、肺栓塞以及猝死的发生率较高[1]。未经治疗的OSAS患者在经历周期性低氧血症和再氧合的过程中，交感系统被激活，可致促炎细胞因子水平升高，以及血管内皮细胞的氧化应激增加，进而诱发更高程度的系统炎性反应[2]。伴肥胖的2型糖尿病患者手术存在更高的风险及死亡率[3]。

3.1 麻醉诱导时应注意

（1）合理用药；（2）避免缺氧；（3）预防反流误吸；（4）做好困难气管插管各项准备。

3.2 麻醉维持

（1）低氧血症、高碳酸血症与酸中毒：此患者因合并OSAS中枢通气受损术前已伴有反复发作的低氧血症和高碳酸血症，术中动脉血气分析SO2 79%～90%，PO2 50～75 mm Hg，PCO2 36.2～70.5 mm Hg。术中发生高碳酸血症考虑主要与CO2气腹压、气腹时间、体位、机械通气等因素引起的肺通气和血流障碍有关。

引起血液动力学轻微波动的腹内压阈值为12 mm Hg[4]，在建立CO2气腹时采用8 mm Hg的压力低流量开始缓慢充气，没有产生较大的血液动力学波动后适当增加流量。此手术腹腔镜操作时采取头高脚低仰卧位，为避免血液动力学的巨大波动尽量缓慢改变患者的体位。据研究表明麻醉过程中呼吸控制在Vt 8～10 mL/kg，f 16～20次/min，I∶E=1∶2使患者处于轻度过度通气状态，可有效改善人工气腹造成的有效通气量不足，减少肺内分流，使SpO2和PETCO2维持在相对正常的范围内。对于肺顺应性较差的肥胖患者，机械通气中可给予少许PEEP，可改善动脉氧合，并使炎性递质IL-8水平降低[5]。从预防气压伤的角度以求减小或避免多呼吸参数的不当组合引起的较高气道压，采用f=9次/min、VT=8 mL/kg、IBE=1：2.0能获得肥胖患者全麻气腹状态、较低气道压力同时又能维持良好通气的肺保护效应[6]。本患者术中采用VT 8～9 mL/kg，RR16～18次/min，I：E=1：2，PEEP 3～5 cmH2O，同时注意气道压力大小以防对肺产生气压伤。

在气腹期间密切观察PETCO2，如值升高可通过手控辅助呼吸适当过度通气，反复持续地膨肺，继之以机械通气并使用适宜的PEEP能够提高术中得PaO2。如气腹时间过久，发生高碳酸血症且通过上述方法仍无法纠正，可暂停腹腔镜操作直至PETCO2降低到40mmHg以下后再从低压充气开始。本患者在建立气腹3h时后PETCO2明显升高达到50.7 mm Hg，动脉血气分析pH 7.263，SO2 86%，PO2 60 mm Hg，PCO2 62.6 mm Hg，出现低氧血症、高碳酸血症与酸中毒。手控辅助过度换气PETCO2只降低到45.7mm Hg，暂停气腹停止手术操作，机械通气加PEEP 3 cmH2O机控呼吸30 min后再次动脉血气分析情况好转，重新建立气腹开始手术。腹腔镜操作进行6h时再次采取此方式暂停CO2气腹纠正高碳酸血症。（2）高血糖：糖尿病患者术中血糖控制在150～200mg/dl为宜。本患者入室前调整胰岛素泵以0.8 U/h剂量持续泵入，术中监测血糖在189～204 mg/dl水平，根据结果及时调整胰岛素泵的使用剂量。

麻醉苏醒期

躁动常常是多种因素协同作用的结果，发生机制仍不完全清楚。根据发生躁动的可能原因进行预防对症处理。首先尽量保持循环、呼吸、水电解质及各系统的稳定，术中充分镇静镇痛，尽量减少术后不良刺激。OSAS患者易发生气道梗阻，患者完全清醒并且能够服从指令时方可拔除气管导管[7]。因此应严格掌握拔管指征，如不满足需准备呼吸机至满足撤机条件时方可拔管，拔管前准备好二次插管用品。

总之，肥胖伴糖尿病的患者进行手术时存在很多困难和风险。麻醉医生对实施腹腔镜下Ronx-en-Y胃空肠转流手术的患者术前做好充分评估的基础上，制定一个周密的麻醉方案。术前针对原发病给予治疗，提高患者的心肺储备功能，合理使用诱导药物，术中加强呼吸循环监测，及时处理术中出现的并发症状，尤其是高碳酸血症。

[参考文献]

[1]Hood DD，DewanDM.Anesthetic and obstetric outcome inmorbidly obese parturients[J].Anesthesiology，1993，79：1210-1218.

[2]Selmi C，Montano N，Furlan R，et al.Inflammation and oxidative stress in obstructive sleep apnea syndrome[J].ExpBiol Med，2007，232：1409-1413.

[3]Aidan Cullen，MB BCh·Andrew Ferguson，MB BCh.Perioperative management of the severely obese patient： a selective pathophysiological review[J].Can J Anesth/J Can Anesth，2012，59：974–996

[4]中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜手术麻醉常规[J].腹腔镜外科杂志，2005，10（3）：192

[5]邵益萍，潘学文，朱卫东.非开胸手术患者静脉全麻中肺顺应性的变化[J].中华麻醉学杂志，2005，25：399.

[6]李占芳，闵志均，李清华，等.肥胖患者全麻气腹状态下的机械通气策略[J].复旦学报（医学版），2010，37（1）：11-15.

[7]Benumof JL：Obstructive sleep apnea in the adult obese patient：Implications for airway management[J].AnesthesiolClin North Am，2002，20：789-811.