工程编号： Q/CSG表1- B.23 距最近跨越 设计 桩号 杆塔 跨越档 档距m 被跨越 物名称 设计桩号及 距离 m 交叉角 交叉点 净距 m 测量时 温度 ℃ 换算至最高 温度时 净距/温度。 m/℃ 质量标准 允许净距 m 测量人 判定 监理单位验收意见： 启委会验收组验收意见： 合 格： 项 不合格： 项 缺陷处理情况： 验 收 单 位 班 组 施 工 队 项 目 部 质量验收结论 签 名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 监 理 启委会验收组 （只对所抽检分项工程签名确认） 备 注 年 月 日 年 月 日
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