模范职工小家 申报登记表
单位名称：
推荐单位:
填表日期： 年 月 日
所属基层工会名称 工会小组长姓名 会员人数 单位所有制形式 工会小组名称 职工总数 单位类型 单位所属产业 何种荣誉称号
何时何地获得 主要先进事迹 注：1、单位类型填写：企业、事业、机关等； 2、单位所有制形式填写：国有、集体、混合所有制、非公有制等；
3、单位所属产业按生产主业填写，如电力、石油、纺织、冶金、运输等。
基层工会意见 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 基层单位党政意见 区县产业开发区工会意见 市总工会审批意见 （盖章） 年 月 日
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