邻里中心卫生单元对开展家庭医生服务的影响研究

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·【编者按】　开展家庭医生服务是建设分级诊疗制度的重要保障机制，我国的家庭医生服务在各地区的大力推进下已经取得积极进展，进一步的工作应重点围绕强化签约服务吸引力、持续提升签约服务质量、提高居民的获得感和

满意度等开展。因此，依托多种服务模式开展家庭医生服务、丰富服务内容、优化服务流程，是各地区需要积极探索的重要问题。本期专题研究介绍了3种有利于开展家庭医生服务的模式，包括邻里中心卫生单元、“1+1+1”组合签约、家庭医生工作室，希望可以为各地区持续推进家庭医生签约服务、构建分级诊疗格局提供参考与借鉴，敬请关注。

邻里中心卫生单元对开展家庭医生服务的影响研究

刘梅1，2，赵伟忠2，陆海峰2，宋梅桂2，韩一平3*

【摘要】　目的　探讨邻里中心卫生单元对开展家庭医生服务的影响。方法　采用简单随机抽样法，在上海市闵行区马桥社区卫生服务中心下设的“吉祥坊”邻里中心卫生单元、旗忠社区卫生服务站、邻松社区卫生服务站分别抽取2017年1—9月的门诊就诊居民830、270、560例。采用本课题组自行设计的问卷，对居民进行面对面入户调查，调查时间为2017年10—11月，主要内容为居民的基本情况、对家庭医生签约服务的利用情况、就诊满意度。结果　共回收有效问卷1 600份，问卷有效回收率为96.39%。其中，邻里中心卫生单元就诊居民800例（邻里中心卫生单元组），社区卫生服务站就诊居民800例（社区卫生服务站组），两组性别、年龄等基本情况间无差异（P>0.05）。在签约及就诊方面，邻里中心卫生单元组居民的“1+1+1”签约率、社区首诊率、预约转诊率高于社区卫生服务站组（P<0.05），两组居民“1+1+1”组合内就诊率、因病住院率、大病及时转诊率间无差异（P>0.05）；在健康管理服务利用方面，邻里中心卫生单元组居民接受健康评估、开具延伸处方、通过社区筛查发现疾病、依从性好的比例高于社区卫生服务站组（P<0.05），两组居民开具慢性病延伸处方比例间无差异（P>0.05）；在中医药和康复服务利用方面，邻里中心卫生单元组居民接受过中医药和康复服务的比例高于社区卫生服务站组（P<0.05）。在就诊满意度方面，邻里中心卫生单元组居民对医生诊疗水平、医生服务态度、中医药和康复服务、预约转诊、开具延伸处方、自检项目的满意度评分及总体满意度评分高于社区卫生服务站组，对排队等候时间的满意度评分低于社区卫生服务站组（P<0.05）；两组居民对上门诊疗、健康体检的满意度评分间无差异（P>0.05）。结论　邻里中心卫生单元的设立可拉近家庭医生与居民的距离，有效提升居民的就诊满意度，有利于家庭医生制度的落实和分级诊疗制度的形成。

【关键词】　家庭医生服务；邻里中心；卫生单元；病人满意度

【中图分类号】　R 197　【文献标识码】　A　DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.31.006刘梅，赵伟忠，陆海峰，等．邻里中心卫生单元对开展家庭医生服务的影响研究［J］．中国全科医学，2018，21（31）：3809-3813．［www.chinagp.net］

LIU M，ZHAO W Z，LU H F，et al．Influence of neighborhood center health unit on the development of family doctor services［J］．Chinese General Practice，2018，21（31）：3809-3813．

Influence of Neighborhood Center Health Unit on the Development of Family Doctor Services　LIU Mei1，2，ZHAO Weizhong2，LU Haifeng2，SONG Meigui2，HAN Yiping3*

1.Graduate School，the Second Military Medical University，Shanghai 200433，China2.Minhang District Maqiao Community Health Center，Shanghai 201111，China

3.Department of General Practice，Changhai Hospital/Affiliated Hospital of the Second Military Medical University，Shanghai 200433，China*

Corresponding author：HAN Yiping，Chief physician，Professor，Doctoral supervisor；E-mail：yphan2006@163.com

【Abstract】　Objective　To investigate the influence of neighborhood center health unit on the development of family doctor services.Methods　By use of simple random sampling，we enrolled 1 660 residents who received outpatient care from 3 subordinate institutions of Minhang District Maqiao Community Health Center located in Shanghai（830，270，560 from Jixiangfang Neighborhood Center Health Unit，Qizhong Community Health Station，Linsong Community Health

基金项目：上海市闵行区卫生和计划生育委员会科研项目（2016MW55）

1.200433上海市，第二军医大学研究生院　2.201111上海市闵行区马桥社区卫生服务中心　3.200433上海市，第二军医大学附属长海医院全科医学科教研室

*

通信作者：韩一平，主任医师，教授，博士生导师；E-mail：yphan2006@163.com

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Station，respectively） during January to September，2017.Then，from October to November 2017，we conducted a face-to-face household survey with a questionnaire developed by our research team，for collecting the demographic characteristics，use of the contracted family doctor services and satisfaction with care.Results　A total of 1 600 residents returned responsive questionnaires，with a response rate of 96.39%，including 800 from Jixiangfang Neighborhood Center Health Unit（neighborhood center health unit group），800 from other two community health stations （community health station group）．Both groups had similar distribution of sex and age and other general demographic characteristics（P>0.05）．In terms of signing a contract with family doctors and healthcare-seeking status，neighborhood center health unit group demonstrated higher rates of signing the \"1+1+1\" type of contract with family doctors，initial consultation in community healthcare settings，receiving upward referrals after making an appointment by the family doctor compared with community health station group（P<0.05），but the rates of healthcare-seeking in the health institutions designated in the \"1+1+1\" type of contract，illness-related hospitalization，and timely referral due to a serious illness were similar in both groups（P>0.05）．With regard to use of health management services，neighborhood center health unit group showed higher rates of receiving health assessment，receiving prescriptions that can be extended，receiving disease screening，and good adherence（P<0.05），but the rate of receiving prescriptions for chronic disease that can be extended was similar in both groups（P>0.05）．In regard to use of Chinese medicine and rehabilitation services，neighborhood center health unit group showed a higher rate of receiving such services than the community health station group（P<0.05）．In respect of satisfaction with health-seeking，neighborhood center health unit group presented higher mean scores of satisfaction with health-seeking，physicians' professional management，physicians' attitude toward patients during healthcare delivery，Chinese medicine and rehabilitation services，upward referrals after making an appointment by the family doctor，prescription services that can be extended，and self-examinations and lower mean scores of satisfaction with the waiting time for healthcare（P<0.05），but the scores of satisfaction with home-based care and physical examination were similar in both groups（P>0.05）．Conclusion　The establishment of neighborhood center health unit is convenient to seek healthcare，which also can effectively improve the level of residents' satisfaction with healthcare-seeking，and promote the implementation of family doctor system and hierarchical medical system.

【Key words】　Family doctor services；Neighborhood center；Health unit；Patient satisfaction

邻里中心是在街镇和村居之间的片区层面上搭建的综合性公共空间，是聚集政府、社会资源的服务枢纽，是培育互助力量、融洽邻里关系的和谐阵地［1］。其中，卫生单元是政府委托社区卫生服务中心履行基本卫生职责的平台。邻里中心的活动内容丰富、居民聚集度高，设立邻里中心卫生单元有利于拉近医务人员与居民之间的关系、增强医患间的相互信任，在一定程度上弥补了普通社区卫生服务站仅能提供日常全科门诊诊疗服务、医务人员与居民交流不足的问题，可以为社区居民创造一个简单、便捷、实惠的就医途径［2］。2016年2月上海市闵行区卫生计生委发布《闵行区邻里中心卫生单元建设实施方案》，通过在邻里中心建设标准化的卫生单元，整合和下沉医疗卫生服务资源，做实家庭医生制度［3］。马桥镇“吉祥坊”邻里中心卫生单元于2016年6月正式运营，辐射周围2个居委和1个村委约5 000例居民，设有全科诊室、中医诊室、中医康复室、健康自检室、药房、收费及补液注射室等功能部门，日均门诊量80人次左右。本研究对比分析了“吉祥坊”邻里中心卫生单元、马桥社区卫生服务中心下设2所社区卫生服务站的家庭医生服务开展情况，包括居民对家庭医生服务的利用情况和满意度，以期为实现“到2020年末，闵行区将建成100个具有区域特色、功能多样、运转良好、群众好评的邻里中心”这一目标［3］提供依据，为其他地区家庭医生服务的开展提供参考。1　对象与方法

1.1　研究对象　以上海市闵行区马桥社区卫生服务中心下设的“吉祥坊”邻里中心卫生单元、旗忠社区卫生服务站、邻松社区卫生服务站为样本机构。对2017年1—9月在该3所机构门诊登记就诊的居民进行编号，按照约10∶1的比例，分别随机抽取居民830、270、560例，各机构就诊患者间无重合。纳入标准：（1）调查当天在家且有能力完成问卷；（2）本地常住（居住时间≥1年）户籍人口。排除标准：（1）不愿意配合调查；（2）语言表述不清楚。

1.2　研究方法　于2017年10—11月，采用自行设计的问卷对居民进行面对面入户调查。问卷的主要内容为：（1）居民的基本情况，如性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗保险类型、慢性病患病情况等。（2）对家庭医生签约服务的利用情况，包括：①签约及就诊情况，如“1+1+1”签约、社区首诊（患病时首选签约的社区卫生服务机构就诊）、“1+1+1”组合内就诊（知晓签约的二、三级医院且1年内到签约的各级医院中任一医院就诊过）、预约转诊（经家庭医生通过各种方式在本社区门诊预约转诊至上级医疗机构就诊）、因病住院（经家庭医生及时预约到住院床位）、大病及时转诊（患急危重症时经家庭医生及时转诊至上

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级医疗机构）等情况；②健康管理服务利用情况，如健康评估、慢性病长处方、延伸处方、通过社区筛查发现疾病（疾病早发现）、患者依从性（以遵医嘱用药、定期门诊随访为依从性好）等情况；③中医药和康复服务利用情况。（3）就诊满意度情况，包括对医生诊疗水平、医生服务态度、排队等候时间、上门诊疗、中医药和康复服务、预约转诊、开具延伸处方、自检项目、健康体检9个方面的满意度及总体满意度，各条目选项为“不满意”“一般”“满意”“非常满意”，分别计为0~3分。共发放问卷1 660份，回收有效问卷1 600份，问卷有效回收率为96.39%。

1.3　质量控制　（1）正式调查前进行预调查，根据反馈结果对调查问卷进行修改完善，最终使用问卷的一致性信度系数为0.85。（2）由经过统一培训的调查员进行入户调查，问卷回收后，由质量控制员对每份问卷进行检查、核实，剔除答案前后矛盾、不符合作答要求、漏答项>2/3、规律性作答的不合格问卷。

1.4　统计学方法　采用SPSS 19.0统计软件进行数据分病住院率、大病及时转诊率比较，差异无统计学意义

（P>0.05，见表2）。

2.2.2　健康管理服务利用情况　两组居民接受健康评估、开具延伸处方、通过社区筛查发现疾病、依从性好的比例比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组居民开具慢性病长处方的比例比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表3）。

2.2.3　中医药和康复服务利用情况　邻里中心卫生单元组、社区卫生服务站组中分别有395例（49.3%）、56例（7.0%）居民接受过中医药和康复服务，两组居民接受过中医药和康复服务的比例比较，差异有统计学意义（χ2=354.15，P<0.001）。

2.3　两组居民就诊满意度评分比较　两组居民对医生诊疗水平、医生服务态度、排队等候时间、中医药和康复服务、预约转诊、开具延伸处方、自检项目的满

表2　两组居民签约及就诊情况比较〔n（%）〕

Table 2　Status of signing a \"1+1+1\" type of contract with the family doctor and healthcare-seeking in two groups of residents组别例数“1+1+1”签约率社区首诊率“1+1+1”组合内就诊率预约转诊率因病住院率大病及时转诊率析。呈正态分布的计量资料以（x±s）表示，方差齐时组间比较采用t检验，方差不齐时组间比较采用t'检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。2　结果

2.1　居民的基本情况　在问卷有效回收的1 600例居民

邻里中心800360（45.0）544（68.0）246（30.7）385（48.1）39（4.9）80（10.0）卫生单元组社区卫生服务站组χ2值P值800224（28.0）510（63.8）222（27.7）280（35.0）36（4.5）75（9.4）49.88<0.0014.200.0401.740.18728.37<0.0010.250.6190.430.510中，邻里中心卫生单元就诊居民800例（邻里中心卫生单元组）、社区卫生服务站就诊居民800例（社区卫生服务站组）。两组居民性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗保险类型、慢性病患病情况比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表1）。2.2　两组居民对家庭医生签约服务的利用情况比较

表3　两组居民健康管理服务利用比较〔n（%）〕

Table 3　Use of health management services in two groups of residents组别例数接受健康评估开具慢性病长处方开具延伸处方通过社区筛查发现疾病依从性好2.2.1　签约及就诊情况　两组居民“1+1+1”签约率、社区首诊率、预约转诊率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组居民“1+1+1”组合内就诊率、因

邻里中心800446（55.8）465（58.1）225（28.1）397（49.6）716（89.5）卫生单元组社区卫生800386（48.2）474（59.2）106（13.2）350（43.8）638（79.8）服务站组χ2值9.001.4254.285.6529.76P值0.0020.326<0.0010.017<0.001表1　两组居民基本情况比较〔n（%）〕

Table 1　Comparison of demographic information of two groups of residents

组别邻里中心卫生单元组社区卫生服务站组χ2值P值组别例数800800年龄文化程度男女≤40 岁 41~59岁 60~79 岁≥80 岁文盲小学/初中高中/中专大专及以上379（47.4）421（52.6）113（14.1）339（42.4）235（29.4）113（14.1）134（16.8）347（43.4）213（26.6）106（13.2）394（49.2）406（50.8）118（14.8）352（44.0）209（26.1）121（15.1）122（15.3）341（42.6）216（27.0）121（15.1）2.891.611.980.0870.6560.566婚姻状况性别家庭人均月收入医疗保险类型慢性病患病情况2 0004 000城镇职城镇居已婚其他<2 000 元≥5 000 元新农合其他是否~3 999 元~4 999 元工医保民医保邻里中心卫生单元组483（60.4）317（39.6）98（12.2）351（43.9）248（31.0）103（12.9）151（18.9）247（30.8）347（43.4）55（6.9）468（58.5）332（41.5）社区卫生服务站组464（58.0）336（42.0）98（12.2）345（43.1）227（28.4）130（16.3）138（17.3）246（30.7）348（43.5）68（8.5）479（59.9）321（40.1）χ2值0.873.481.771.33P值0.3400.3450.7820.247·3812·http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn

表4　两组居民就诊满意度评分比较（x±s，分）

Table 4　Level of satisfaction with healthcare-seeking status in two groups of residents

组别例数医生诊医生服排队等疗水平务态度候时间上门诊疗邻里中心卫生单元组8001.86±0.912.25±0.771.83±0.832.25±0.80社区卫生服务站组8001.72±0.951.87±0.852.01±0.702.14±0.90t（t'）值3.0169.436a4.697a0.571aP值0.0030.003<0.0010.570　注：a为t'值

意度评分及总体满意度评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组居民对上门诊疗、健康体检的满意度评分比较，差异无统计学意义（3P>0.05，见表4）。3　讨论

开展　邻里中心卫生单元的设立在一定程度上可以缓解.1　设立邻里中心卫生单元可以促进家庭医生服务的社区居民日益增长的医疗卫生服务需求，为社区居民创建一个简单、便捷、实惠的就医途径。既往研究结果显示，邻里中心卫生单元的设立可以提高居民对社区卫生服务的满意度，引导更多的社区居民到基层就诊，有利于分级诊疗格局的形成［4-5］，这与本研究结果一致。社区居民对社区卫生服务满意度的提升，有利于家庭医生服务的继续推进和社区医疗工作的顺利开展［6-7］。通过邻里中心卫生单元，可以进一步扩大居民对家庭医生服务的知晓度，吸引更多的居民参与家庭医生的健康管理工作，让社区居民“不出小区”就能享受到基本医疗、护理及康复服务，从而提升家庭医生服务能级，提高居民整体健康水平［8］。

2本研究结果显示，与同一社区卫生服务中心下设的升家庭医生服务的居民签约率、社区首诊率、预约转诊所社区卫生服务站相比，邻里中心卫生单元能有效提率，并有效提升社区居民对家庭医生服务的总体满意度，尤其是在服务态度、中医药康复服务、自检项目等方面。主要原因包括：（1）邻里中心卫生单元能为社区居民提供更便捷的就医条件；（2）邻里中心卫生单元较社区卫生服务站配备较为固定的医务人员，能与居民建立比较稳固的服务关系，拉近了医务人员与居民之间的距离，提高了居民对家庭医生诊疗的依从性；（3）邻里中心卫生单元积极开展适应居民需求的各种服务项目，如中医、中药、康复、养老、助老、健康自检项目等，居民享受便利的同时加深了对家庭医生的信任。

邻里中心卫生单元的基本职责是为社区居民提供健康服务，但其也是一种多层次、多功能、配套设施完全的社区活动集中地带，可以在促进心身健康和实践医疗行为的过程中为居民提供更大的便利［9］。我国部分地区借鉴新加坡邻里中心和苏州工业园区规划实践的经验，重视邻里中心医疗卫生服务功能并开展了一系列工中医药和开具延康复服务预约转诊伸处方自检项目健康体检总体满意度2.69±0.681.93±0.762.04±0.842.05±0.871.79±0.912.00±0.711.27±0.981.72±0.771.62±0.761.44±0.931.79±0.931.62±0.8310.530a3.6234.375a13.1500.1089.886a<0.001<0.001<0.001<0.0010.914<0.001作。如上海市杨浦区建设“睦邻中心”，延吉新村街道第四“睦邻中心”以健康服务为特色，推出了“社区家庭医生与公益健康服务项目”，签约居民只需一个电话即可连线健康顾问，如涉及更加专业的问题可转接家庭医生；江浦街道在辽源西路“睦邻中心”开设了350 m2的“健康坊”，由社区医生坐诊，不仅可以提供日常诊疗服务，还可以提供中医推拿、体质监测等服务［9］；江苏省徐州市开设“街坊中心”提供社区医疗、老年康复等服务，以满足社区居民基本的医疗、护理及康复需求［10］3。

示，居民在大病及时转诊、因病住院等方面的人数远未.2　转诊和健康管理服务需进一步加强　研究结果显达到预期，在预约转诊、开具延伸处方、健康体检方面的满意度均不是很高。原因为闵行区平台信息与市平台信息对接联动不够通畅，信息不稳定，对服务对象连续性管理的政策环境尚不健全，全程医保费用管理不能实现，转诊上级医院的号源不足，导致居民在家庭医生处无法实现理想的转诊及合理医疗费用控制，延伸处方常出现信息不畅、不能及时同步数据、药品供应不足、品类不全、延迟送药等现象，致使部分签约居民未能很好地享受到签约带来的便捷。家庭医生可协调的资源有限，不能为有需求的居民及时转诊、预约上级医院的床位。另外，两组居民在“1+1+1”签约的社区卫生服务机构就诊率均较高，反映出多数居民愿意选择到签约的社区卫生服务机构就诊，这与社区卫生服务机构地理位置方便、可提供预约转诊和开具延伸处方服务、医保报销比例较高等有关；但已签约居民在上级医院的组合内就诊率较低，主要原因为上级医院签约后无明显政策倾斜，签约居民不能享受优先转诊预约或住院的便捷，居民不能切实体会到组合签约的好处。这就导致居民无序就诊的现象依然存在，医保费用不能得到有效控制，分级诊疗体系不能有效推进，家庭医生的作用未能得到有效发挥。因此，建议进一步完善信息化建设项目，以期在闵行区医疗信息化建设基础上，以“互联网+”健康档案、“互联网+”家庭医生工作模式、“互联网+”慢性病管理模式为基础，结合医联体模式、“复旦-闵行”健康联合体、复旦儿科医联体进入邻里中心等模式，构建

新型家庭医生制度服务模式，为居民提供预防、就诊、

康复的全过程、优质健康服务［11-12］3生服务站相比，邻里中心卫生单元更能促进家庭医生服.3　本研究主要结论及局限性　综上所述，与社区卫。

务的开展，同时提高居民对家庭医生服务的满意度。家庭医生应该对辖区内居民的健康负责，包括初级诊疗、疾病甄别、适宜转诊、康复护理、健康管理、费用管理等，家庭医生应该通过对各类资源进行整合、配置与利用，实现服务需求针对性的供给。这除了要求家庭医生要具备一定的能力之外，也要求有居民的积极参与［7-8］。邻里中心卫生单元的设立是适应居民需求的，从流程和管理上可以为居民提供方便，增进医患间的沟通交流，促进医患和谐，这既有利于家庭医生服务的开展，也可以为将来合理控制居民医疗费用、提高慢性病控制达标率等奠定基础，值得各地区借鉴与推广。但本研究是针对马桥镇地区的横断面调查，由于马桥地区地理位置偏郊，居民的就诊习惯可能受交通情况、人口密度、人口年龄结构、文化程度、收入水平、周边医疗机构分布等情况的影响。因此，研究结论的实际应用，仍有待大样本随机对照研究的进一步验证。

作者贡献：刘梅、赵伟忠、陆海峰进行文章的构思与设计；陆海峰、宋梅桂、韩一平进行研究的实施与可行性分析；刘梅、宋梅桂进行数据收集与整理；刘梅进行统计学处理；刘梅、陆海峰、韩一平进行结果的分析与解释；刘梅、韩一平进行论文撰写与修订，负责文章的质量控制及审校；刘梅对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2018-07-05；修回日期：2018-09-30）

（本文编辑：王凤微）