受托人：
委托人：
本人__委托__（证件类型：__有效证件号码：____________________________________）在_______年___月___日至_____年___月_____日期间内代为办理______事宜授权人签名：_______证件类型：__有效证件号码：___________________________________）
联系电话：区号______电话____________________________________
日期：_____________年_____月_____日
受托人声明：
第一，受托人保证本委托书为授权人亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任；
第二，受托人在授权有效期内代为办理委托事宜，应严格遵循授权人的真实意愿，如果所实施的行为超出授权范围，受托人自愿承担相应责任。
受托人：
委托人：
日期：
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