兹有我镇(县)____________(具体地址)村民(居民)______、______之子(女)______在________________大学就读。该生家庭________________(家庭主要成员状况)，主要从事________________(主要收入来源)，家中经济收入______________________________________(年家庭收入状况)，经济状况________(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生在校的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。
____________乡(镇)人民政府(公章)
_______年×_____月_______日
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