委托人：_______________
受委托人：_____________
性别:______________
工作单位： ______________________
住 址：________________________________
电话：_____________
现委_________在我与__________________________
案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
1.________________________________
2.________________________________
3.________________________________
委托人：__________________
______年______月______日
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