委托人：
联系地址、方式：
受委托人：
工作单位：职务：
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现委托在我(单位)与
案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
委托单位：(签名或盖章)
年月日
填写说明：
1、本委托书供自然人、法人或其他组织的当事人委托参加诉讼的委托代理人用，委托单位应按有关法律规定，写明委托权限(一般代理或特别代理)，特别代理必须注明代理权限;
2、年月日上方应写明委托人名称、单位全称，单位须加盖公章;
3、诉讼代理人的身份需符合《中华人民共和国民事诉讼法》第五十八条之规定，律师及法律工作者代理需一并提交律师事务所或法律服务所出具的律师函和律师、法律工作者执业证复印件，公民代理需一并提交近亲属关系证明或单位推荐书或社区、单位以及有关社会团体推荐书。
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