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有关劳动仲裁申请书

2024-10-18 来源:威能网

  案由:工伤待遇争议

  申请人:,男,19xx年X月XX日生,汉族。

  工作单位:X省X公司。用工性质:聘任制。

  住址:XX省XX县X镇。

  被申请人:XX省X公司

  地址:XX省X县

  劳动仲裁请求事项:

  1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

  2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。

  具体如下:

  1、一次性医疗补助金3000元×18月;

  2、一次性就业补助金3000元×9月;

  3、一次性伤残补助金3000元×8月。

  事实与理由:

  和顺县劳动仲裁委员会

  申请人(签名):吉军军

  20xx年X月25日

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