申请再审人：______(一、二审诉讼地位)，性别，________年____月____日出生，__族，职业，住所(户籍地，现居住地与户籍地不一致的，同时写明现居住地，以下同)。(当事人是法人或其他组织的，应列明全称、住所地及法定代表人或主要负责人姓名和职务，以下同。)
通信地址：____省____市(县)____区(乡)____街(镇)____号，邮政编码;手机、办电、宅电。
法定(或指定、委托)代理人：______(法定代理人、指定代理人或与当事人有近亲属关系的委托代理人的，在此括号内注明与当事人的关系)，性别，职业(或工作单位和职务)及住所。委托代理人是律师的只写明姓名、单位、职业。通信地址等联系方式的写法与申请再审人写法相同。
被申请人：______(一、二审诉讼地位)，基本情况、通信地址等联系方式的写法与申请再审人写法相同。
原审____：〔注：原审其他当事人按原审诉讼地位表述，例如，一审终审的，列为“原审原告”、“原审被告”等;二审终审的，列为“二审上诉人(一审原告)”、“二审被上诉人(一审被告)”等。当事人基本情况、通信地址等联系方式的写法与申请再审人写法相同。〕
原审法院及案号：一审__县(市、区)人民法院，(20xx)__民初字第__号;二审______市中级人民法院，(20xx)__民一终字第__号。(经再审的同样列明)
申请再审人______与被申请人______因____纠纷一案，不服____中级人民法院于__年__月__日作出的__号已生效民事判决(裁定、调解书)，向河南省高级人民法院申请再审。
请求事项
1、撤销原判第__项，依法改判……
2、……(逐项列明具体请求)。
申请法定事由
1、有新的证据，足以推翻原判决(裁定);
2、……(以民诉法第一百七十九条一、二款规定的事由为依据，将认为符合的事由逐项列明。)
事实及理由
1、有新的证据，足以推翻原判决(裁定)第__项。……〔阐明新的证据名称、证明内容及足以推翻原判决(裁定)第__项的理由〕。
2、……(本部分要与申请法定事由部分一一对应，将能够说明事由成立的理由、事实和证据情况简明扼要条理清晰地逐条阐明。)
综上，申请再审人认为申请人的申请符合民事诉讼法第一百七十九条第__款第__项之规定，特申请对本案再审。
此致
河南省高级人民法院
附件：
1、______人民法院__号民事判决书(裁定书、调解书)__份。
2、……(将申请再审人提供的与案件有关的文书、材料一一列明并在所提交的材料上注明相对应的序号。)
申请人：______
(签名、捺印、盖章)
________年____月____日
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