甲方：x村民委员会
乙方：
为推动我村村容村貌、美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造新形象，营造良好的旅游、观光、投资环境氛围，让广大村民积极参与村容与环境卫生管理，共同把x村建成一个干净、整洁、有序的卫生文明村，甲乙双方就农村环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：
一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。
(一)包卫生：即无垃圾污物，无果皮纸屑，无乱贴乱画，保持地面平整，排水通畅。不得从事有碍村容环境和破坏环境卫生的行为。
(二)包绿化：即包培植门前绿化和保护门前行道树，保护管理好门前公共设施，禁止损坏花草树木等。
(三)包秩序：即保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不凉晒和堆放有碍观瞻的物品，不得散养家禽。
二、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各持一份，一经签订即日生效。
监督电话：
甲方(签章)：
乙方(签章)：
甲方代表：
乙方代表：
二○一一年元月十日
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