委托人： 性别： 年龄：
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受委托人：姓名： 职务：
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我与______________________________因________________纠纷一案，现委托上列受委托人作为我的________________诉讼代理人。
代理人________________的代理权限为：
代理人________________的代理权限为：
委托人：(签名)
年 月 日
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