兹有_________性别：_____，_____年___月___日出生，公民身份证号码：________________________；户籍所在地（要与身份证地址相符）：_______________________________婚姻状况：________（已婚/未婚），其直系亲属成员共有____人：
父母及配偶：
父亲姓名：________，_____年___月___日出生，地址：______________________________________；公民身份证号码：_________________________
母亲姓名：________，_____年___月___日出生，地址：______________________________________；公民身份证号码：_________________________
配偶姓名：________，_____年___月___日出生，地址：______________________________________；公民身份证号码：_________________________
子女：
姓名：________，_____年___月___日出生，地址：__________________________________________；公民身份证号码：_________________________
姓名：________，_____年___月___日出生，地址：___________________________________________；公民身份证号码：_________________________
姓名：________，_____年___月___日出生，地址：__________________________________________；公民身份证号码：_________________________
兄弟姐妹：
姓名：________，_____年___月___日出生，地址：__________________________________________；公民身份证号码：_________________________
姓名：________，_____年___月___日出生，地址：__________________________________________；公民身份证号码：_________________________
证明单位（盖章）：
_____年___月___日
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