廊坊市人力资源和社会保障局：
本人，男，汉族，19xx年xx月xx日出生;身份证号码为………;家住四川省绵阳市游仙区刘家镇三合村七组，联系电话。
本人于20xx年xx月xx日16:30左右，在北京地铁六号线03标项目部工作过程中，本人……..(受伤经过)。事故发生后，项目部第一时间将本人送进北京莲花池康复医院急诊入院治疗，经医院初步诊断结果为：左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨头骨折。现已出院，正在进行恢复锻炼。
现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜，特申请劳动能力鉴定，望办理为谢!
此致
敬礼
申请人：
年 月 日
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