委托单位：
法定代表人： ，职务：
受委托人： 姓名： ，工作单位：
现委托上列受委托人在我单位与 因 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人 的代理权限为：
委托单位： （盖章）
法定代表人： （签名或盖章）
年 月 日
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