本人（身份证号：），现因为个人原因不能到新县出入境管理处办理港澳通行证续签，现委托（身份证号：）代理本人办理，由此产生的一切责任和后果由本人承担。
特此声明！
授权有效期：20xx年8月20日至20xx年8月31日
委托人签名：
联系电话：________
______年____月____日
受委托人签名：________
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