上海市养老服务合同 示范文本 （20__ 机构版） 合同编号：
甲方（服务机构）：
乙方（服务对象）：
丙方（担 保 人）：
根据《中华人民共和国民法典》及其他有关法律、法规的规定， 甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致， 签订本合同。
第一条 服务内容与要求 1.根据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级，甲方为乙 方提供约定服务，见《首次服务项目确认表》（附件 1）。 2.服务要求：各方同意养老服务标准按照以下第 项执 行。 （1）《上海市养老机构设施与服务要求》。 （2）其它： 。
第二条 服务期限 1.服务期限自 年 月 日至 年 月 日。
第三条 服务费用 1.乙方支付甲方服务费用：人民币 元/ 。 其中床位（托管）费：人民币 元/ 。 护理费：人民币 元/ 。 2.其它： 。
第四条 支付方式 1.服务费用支付方式选择以下第 项执行。 （1）按月支付（每月 日前支付当月费用）。 （2）其它 。 2.结算方式选择以下第 项执行。 （1）现金结算 （2）支票转账
第五条 保证金 1.乙方支付甲方入院保证金：人民币 元，合同签订 之日起 日内支付。本合同终止时根据实际使用情况结清。
第六条 甲方权利义务 1.取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书。 2.在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估，如需变更照护 等级的，应经乙方或丙方同意，并调整相应的服务内容和服务费用， 见《变更事项确认表》（1-3）（附件 3）。 3.按约定对乙方进行照护，如有下列情形之一的，甲方应做出 相应处置： 4 （1）乙方需要外出就医的，甲方应及时告知丙方，并由丙方携 乙方就诊。紧急情况下，可送急诊处置，由此产生的费用由乙方承 担。 （2）乙方外出就诊后所配药品，甲方按卫生行政部门的相关规 定及医嘱执行。如乙方为中度、重度照护者，甲方还应提供外配药 品管理服务，并办理相关药物交接手续。 （3）乙方出现下列情况之一的，甲方应告知丙方携乙方外出就 医。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保护措施。否则， 甲方可按本合同第十条执行。 a）乙方因机能进行性衰退，坐、立困难，危及自身或他人安全 的； b）乙方因认知能力下降，行为不能自主，危及自身或他人安全 的； c）乙方因疾病或其他原因出现精神异常，危及自身或他人安全 的。
第七条 乙方权利义务 1.如实告知健康状况和药品使用情况，并填写《首次入住健康 状况介绍》（附件 2）。 2.配合甲方做好持续评估，确认照护等级。 3.入住期间配合甲方管理，并遵守下列规定： （1）贵重物品不宜带入院内，如有带入自行保管。 5 （2）未经甲方许可，不得使用自带家用电器。 （3）吸烟者应在指定地点吸烟。 （4）照护等级评估为中度、重度的，外出就医所配药品应委托 甲方管理，并与甲方明确约定（约定内容见本合同第十二条）。 （5）出院时，应及时清理物品，结清相关费用。
第八条 丙方权利义务 1.有权了解乙方的生活情况，并可对甲方的照护工作提出意见 和建议。 2.当乙方无法履行告知义务时，应向甲方如实告知乙方的健康 状况和用药情况，并填写《首次入住健康状况介绍》（附件 2）。 3.对乙方入住期间的费用及造成的经济损失等承担连带保证责 任。 4.在乙方入住期间配合甲方管理： （1）对甲方反映的有关乙方事宜，应配合甲方共同处理。 （2）乙方需外出就医的，应及时携乙方到医院就诊，根据医嘱 执行，并向甲方如实告知乙方的就医情况。 （3）联系方式如有变动，应及时以书面方式告知甲方。 （4）当乙方不能自行处理时，办理乙方相应的费用结算，物品 清理等事宜。
第九条 保险 1.甲、乙、丙三方可协商一致办理相关保险事宜。 6 2.甲方 （应填同意或不同意，打√无效）投保“养老 机构责任险”。 3.乙方 （应填同意或不同意，打√无效）投保“入住 老人意外险”。
第十条 合同的解除 1.有下列情形之一的，甲方可书面通知乙方或丙方解除本合同： （1）乙方出现精神障碍，已经危及自身或他人人身、财产安全 的。 （2）乙方患有必须隔离治疗的传染病。 （3）逾期 月未支付费用（不得少于 2 个月）。 （4）乙方连续请假外出超过 天（不得少于 30 天）。 2.有下列情形之一的，乙方可书面通知甲方解除本合同： （1）甲方丧失养老机构执业资格的。 （2）不符合消防安全、卫生防疫、食药监等相关行政主管部门 的规定要求，受到行政处罚的。 （3）因甲方原因造成乙方人身伤害的。
第十一条 违约责任 1.甲方未按合同约定提供服务，给乙方造成损失的，应予以赔 偿。 2.乙方逾期支付服务费用的，每逾期一天应按逾期支付部分 费用的 %向甲方支付违约金。 7 3.其他违约责任： 。
第十二条 其他约定 1.外出约定： 。 2.委托发放外配药品约定： 。 3.其它约定： 。
第十三条 争议解决方式 合同各方发生争议的，可协商解决，或向有关部门申请调解；也 可提请上海仲裁委员会仲裁（不愿意仲裁而选择向法院提起诉讼的 ................，. 请双方在签署合同时将此仲裁条款划去 .................）。
第十四条 附则 1.本合同未尽事宜，可另行协商签订补充协议。 2.本合同附件是本合同的组成部分，具有同等法律效力。 3.本合同自各方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份，甲、 乙、丙三方各执一份。
本合同附件：1.《首次服务项目确认表》 2.《首次入住健康状况介绍 》 3.《变更事项确认表》（1-3）
甲方（服务机构）： 名 称 住所（址） 邮编 法定代表人 联系电话签字/盖章
乙方（服务对象）： 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 住所（址） 户籍所在地 邮编 签字/盖章
丙方（担保人）： 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 住所地 户籍所在地 邮编 与乙方关系 联系电话签字/盖章 签约日期 年 月 日
附件 1 首次服务项目确认表 姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级 评估日期 服务项目 服务内容 合计 进食 A 喂食 □ B 饮水 □ C 食物切碎或搅拌 □ 提供 项服务 A 漱口 □ B 刷牙 □ C 洗脸 □ D 洗手 □ E 义齿清洁 □ F 口腔护理 □ G 梳头 □ H 洗脚□ I 清洗会阴部 □ J 剃须 □ K 修剪指（趾）甲 □ 修饰 洗浴 L 洗头 □ M 理发 □ N 洗浴 □ 提供 项服务 穿（脱）衣 A 部分帮助穿脱 □ B 完全帮助穿脱 □ C 部分帮助更换 □ D 完全帮助更换 □ 提供 项服务 如厕 A 提醒如厕 □ B 扶助如厕 □ 排泄 C 协助使用便器 □ D 更换尿布 □ E 清洁皮肤 □ 提供 项服务 A 协助站立 □ B 协助行走 □ C 协助上下楼 □ 移动 D 协助使用助步器 □ E 协助使用轮椅 □ 提供 项服务 压疮护理 A 定时翻身 □ B 清洁皮肤 □ 提供 项服务 A 部分帮助整理床单位 □ B 完全帮助整理床单位 □ 物品整理 C 部分帮助整理衣物 □ D 完全帮助整理衣物 □ 提供 项服务 用药 A 保管药品 □ B 发放药品 □ C 帮助服药 □ 提供 项服务 膳食 A 一日三餐 □ B 特殊饮食 □ C 送餐 □ 提供 项服务 洗涤 A 衣物洗涤 □ B 被褥洗涤 □ C 尿布洗涤 □ 提供 项服务 其它 A物品清洁、消毒 □ B预防保健 □ C社交娱乐 □ 提供 项服务 约定服务 甲方代表签字 甲方盖章 乙/丙方签字 年 月 日 年 月 日 注：1.根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。 2.“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打勾。 3.“合计”一栏在“提供 项服务”内填写字母。 10 附件 2 首次入住健康状况介绍 乙方姓名 性别 出生年月 入住部门 床号 照护等级 评估日期 丙方姓名 与老人关系 既往疾病介绍 □慢性支气管炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气管哮喘、扩张 □气胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病 □心肌病 □脉管炎 □肺结核 □消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝炎 □肝硬化 □肾功能不全 □肾炎 □泌尿系结石 □前列腺炎 □甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节） □糖尿病 □骨质疏松 □痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血 □脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌无力 □癫痫 □美尼尔氏综合征 □老年性痴呆 □抑郁症 □焦虑症 □肿瘤 □白内障 □青光眼 □皮肤病 其它疾病 现有疾病介绍 □慢性支气管炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气管哮喘、扩张 □气胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病 □心肌病 □脉管炎 □消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝硬化 □肾功能不全 □肾炎 □泌尿系结石 □前列腺炎 □甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节） □糖尿病 □骨质疏松 □痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血 □脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌无力 □癫痫 □美尼尔氏综合征 □老年性痴呆 □抑郁症 □焦虑症 □肿瘤 □白内障 □青光眼 □皮肤病 其它疾病 现服药情况 注：1.乙方申请入住甲方时，由乙方或丙方填写，介绍乙方所患疾病情况。 2.在“□”内用“√”表示确认患有的疾病。 11 附件 3 变更事项确认表（1-3） 变更事项确认表（1） 姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级（首次） 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章 第一次变更 照护等级 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 照护 等级 第二次变更 照护等级 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 第一次变更 床位（托管）费：人民币 元/月 护理费：人民币 元/月 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 付费 标准 第二次变更 床位（托管）费：人民币 元/月 护理费：人民币 元/月 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 12 变更事项确认表（2） 姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级（首次） 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章 第一次变更 增加服务内容 减少服务内容 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 照护 内容 第二次变更 增加服务内容 减少服务内容 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 13 变更事项确认表（3） 姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级（首次） 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章 第一次变更： 1.乙方 （应填写能或不能）自主决定外出。 2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行 承担。 注：外出时请带好个人信息卡。 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 外出 约定 第二次变更： 1.乙方 （应填写能或不能）自主决定外出。 2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行 承担。 注：外出时请带好个人信息卡。 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 第一次变更 1.乙方外出就医所配药品 （应填写委托或不委托）甲方按医嘱发放。 2.甲方 （应填写接受或不接受） 乙/丙方委托：外出就医所配药品按医 嘱发放。 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 委托 发放 外配 药品 约定 第二次变更 1.乙方外出就医所配药品 （应填写委托或不委托）甲方按医嘱发放。 2.甲方 （应填写接受或不接受） 乙/丙方委托：外出就医所配药品按医 嘱发放。 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 ）
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