尊敬的______老师：
我是_____________初高______级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________（多久），请假时间为_______年____月_____日至______年____月____日。
离校期间一切安全责任由我（学生本人）自负，请您准假！
学生：_______________
______年____月____日
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