受委托人姓名：
工作单位：
现委托 _____为委托代理人。
委托权限如下：
特此委托!
委托人 ：
受委托人：
__年__月__日
委托代理必须有委托授权，被代理人将代理权授予代理人，才能使代理人有权代理被代理人实施民事法律行为。
委托人：
地 址：
身份证号码：电话： 受委托人：陈则昌
法律服务工作者(律师)执业证证号：__
电话： 移动电话：__
根据有关法律规定，现委托上述受委托人在我与因纠纷一案 ，做为我的代理人。
代理人 陈则昌 的代理权限为：
委 托 人(签名)：
受委托人(签名)：
_____年_____月_____日
注：
一般代理权限为;提供证据、申请回避、提出管辖异议、出庭辩论。
特别代理权限为：代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起反诉或者上诉、代领法律文书等。
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