甲方：
乙方：男（女)，出生日期：身份证号码：
乙方20xx年x月x日到甲方工作，乙方与20xx年x月x日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。20xx年x月x日乙方经劳动能力鉴定构成x级伤残。
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方解除劳动关系一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及青岛市的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：
第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的.权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;
第二、鉴于该职工因工伤残拾级，根据《工伤保险条例》及青岛市的有关法规，公司决定向其支付如下工伤保险待遇：
（1）一次性工伤医疗补助金（18个月青岛市上年度职工月平均工资）
（2）一次性伤残就业补助金（30个月青岛市上年度职工月平均工资）
（3）其他各项费用
合计应支付：xx元
第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;
第四、本协议生效后，双方解除劳动关系;
第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;
第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。
第八、本协议一式两份，双方各持一份;
第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：乙方：
日期：
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容