我是 (女，汉族，身份证号： )，我因有事不能来计生办领取准生证，特委托我 (姓名： )领取。
委托人： 被委托人： 年 月 日
(女方户籍地向女方单位属地委托)
(单位)：
我县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居)育龄妇女 ，在贵单位工作，并纳入贵地日常计划生育服务管理范围，现委托贵地受理该夫妻再生育申请，并审核该夫妻是否符合二胎生育条件，如符合《山东省人口与计划生育条例》审批二胎的标准，请为其办理生育证。
特此申明。
县(市、区)(盖章)
年 月 日
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