委托人：____________________
受托人：____________________
现委托受委托人在本人与___________纠纷一案中，作为本人参加诉讼的.委托代理人。
委托权限如下：
特别受权代理（如果是一般受权可根据你自己的要求把代为放弃等内容取消），即代为调查、提供证据、出庭、陈述，代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为调解、和解，代为提起补充起诉、撤诉、反诉和上诉，代为签署有关法律文书。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
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