校长：
我的孩子( ) 现在就读( )班，已经年满12岁。由于家住( )村，上学路途较远，家长难以长期准时接送，所以我同意孩子骑自行车上学回校。我保证对其做好交通安全教育，并做好校外安全监护工作，要求其做到自觉遵守交通规则和学校的规章制度，在校内服从老师教育，安全骑车，合理安放，自我保管和爱护车辆。如果因骑车发生意外事故，后果自负，一切责任与学校无关。
保证人(家长)签名：
学生签名： 班 20xx年 月 日X小学学生骑自行车上学回校安全保证书