检验科管理制度

检验科工作制度

1实行科主任负责制、健全科室管理系统。加强医德教育、坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。进行检验理论与方法学研究，不断开展新的检验项目，积极开展检验教学，不断提高全员素质。密切与临床科室的联系，参与临床医疗、教学和科研工作。2实验室内应保持整洁、安静。工作前、后均要进行卫生打扫和整理。

3检验单由具有处方权的医师逐项填写，规范完全，临床诊断和检验目的应明确，全名签字。要向患者或家属详细交待标本采集和送检等注意事项。对不符合检验要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建议重新采集。

4检验人员需经检验科主任审批报告权后方能签发报告，对未能独立工作的初级检验人员和进修实习人员所写的报告，应有带教老师审核签发，院外的标本应由科主任或科主任指定的人员签发报告。

5遵照《临床检验操作规程》，优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度，精密度，定期进行校正。定期修订操作手册，以推动检验技术的标准化和规范化。

6加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制订质量工作手册。健全室内质量控制制度，积极参加室间质量评价。

7健全登记统计制度，对各项工作的数量和质量进行登记和统计，要填写完整、准确，妥善保管，归档存放5年。

8制订全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极进行科研的选题，论证和申报工作，组织攻关，发表论文。

9建立制度执行情况的监督检查措施，重视信息反馈，切实抓好制度的落实和完善。

检验科技术质量管理制度

1必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，全面加强技术质量管理。

2建立和健全科室技术质量管理组织，适当安排兼职人员负责检验科技术质量管理工

作。管理内容包括：制订目标、计划、指标、方法、措施，实施检查、总结、效果评价及信息反馈，定期向上级报告。

3各专业实验室要制订质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有终结。发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重检、报告。

4加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后仪器须经校正合格后，方可用于检测标本。

5及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序，保证检验工作的正常运转。

6建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。

7做好新技术的开发和业务技术的保密工作。

8积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。

急诊检验管理规定

1急诊检验的要求

1.1检验人员接到急诊样本后，应及时进行检验，准确地报告检验结果。检验科可根据急诊工作的实际需要，配备专用急诊检验窗口和相关设备。急诊检验工作在日常工作时间由各实验组完成，值班时间由值班人员完成。

1.2急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验电子申请单，申请单上需注明“急”（特殊情况可用纸质申请单，但须注明“急诊”），标本由护士或科室义工急送检验科。

1.3若需由检验科采样的，检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士或科室义工连同检验单一起送至检验科。

1.4检验人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，而后进行检验；特殊紧急样本可直接送交相应实验组进行标识、处理。

1.5急诊检验完成并审核结果后，检验人员应立即将检验结果报告送检医师，可电话告

知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。

2急诊检验的范围

---急诊患者。

---门诊危重患者。

---急诊室观察室患者或病情突然变化者。

---住院重症患者或病情突变者。

3急诊检验项目

3.1血液常规检验：白细胞计数及分类计数、血红蛋白测定、血小板计数、DIC诊断项目、疟原虫检查等，以及临床特需的检验项目。

3.2尿液常规检验：尿蛋白、尿沉渣镜检、尿糖、尿酮体、尿隐血、尿胆原试验等以及临床特需的检验项目。

3.3大便常规检验：理学检验、涂片镜检、隐血试验等以及临床特需的检验项目。

3.4脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性及定量、氯化物定量、糖定性或半定量、涂片法作细菌检验等，以及临床特需的检验项目。

3.5生化检验：K、Na、CL、CA、GLU、CR、BUN、AMY、CHE测定，血气分析，心肌标志物测定，氨基转移酶，以及临床特需的检验项目。

3.6胃液毒物分析：如有机磷类的毒物测定，以及临床特需的检验项目。

3.7急诊血型鉴定及交叉配血试验。

3.8其他项目，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。

检验科值班制度

2检验科根据承担的任务在非办公时间和节假日安排人员值班。值班人员必须坚守岗位、履行职责。如需短暂离开，应在门诊窗口上标识明显标志的去向牌。

3值班人员负责检查各种仪器是否正常运转，如有异常立即处理；如处理有困难，应向有关部门报告。

4严格执行交接班制度，交班者应给下一班做好必需的准备工作。如有尚待处理的工作，要向接班人员

交待清楚。

5值班人员遇到疑难问题不能解决时，应立即上报以取得指导和支持，不得回避和推诿。

值班人员对门、窗、水、电、气等的安全负有责任。

实验室生物安全管理规定

【实验室的设计与建造】

1实验室门宜带锁、可自动关闭。

2每个实验室均设置洗手池，宜设置在靠近出口处。

3实验室围护结构内表面应易于清洁，不适宜用地毯。地面应防滑、无缝隙。

4实验台表面应能防水，耐酸碱、耐有机溶剂、耐热，耐用于消毒的相关化学物质。5实验室中的家具应牢固。各种家具和设备之间应保持一定间隙，以易于清洁。实验室使用的椅子及其它器具，应覆盖易于清洗的非织物。

6应设置实施各种消毒方法的设施，如高压灭菌锅、化学消毒装置等对废弃物进行处理。

7应有专门放置生物废弃物的容器。

8应设置洗眼装置。

9实验室出口应有发光指示标志。

10实验室应有可开启的窗户，应设置纱窗。

11实验室宜有不少于每小时3～4次的通风换气次数。

12安装生物安全柜时，注意房间的通风和排风，不会导致生物安全柜超出正常参数运行。生物安全柜应远离门、远离能打开的窗，远离行走区，远离其他可能引起风压混乱的设备，保证生物安全柜气流参数在有效范围内。

【实验室安全设备及个体防护】

1实验室应配备必要的生物安全柜或其它物理遏制装置并正确使用，以二级以上（含二级）生物安全柜为宜。

2当必须在生物安全柜外处理微生物时，需采取面部保护措施如眼镜、口罩、面罩或其它防溅装置。

3在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服。人员到非实验室区域(如休息室、图书馆、门房)时，防护服必须留在实验室。防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中。

4可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。当检测工作结束时或手套破损时，应摘除手套。一次性手套不用清洗、不能重复使用。戴手套不能接触“洁净”设施表面(如键盘、电话等)，也不宜到实验室外。脱掉手套后，要洗手。

5可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心、剧烈震荡或混匀、开启装有传染源的容器(容器内部的压力可能与大气压不一致)均应在生物安全柜或其他物理抑制设备中进行，并使用个体防护设备。若选用真空采血管或带安全罩的离心杯，则离心可在开放实验室内进行，而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置30分钟后打开。

【实验室安全制度建设和操作】

1实验室人口须贴上生物危险标志，注明危险因子、生物安全级别、负责人姓名和电话、进人实验室的特殊要求及离开实验室的程序。

2禁止非工作人员进人实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。

3禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。

4接触微生物或含有微生物的物品后，脱掉手套后和离开实验室前要洗手。

5以移液器吸取液体，禁止口吸。

6使用尖锐器具时注意安全操作规程。

7按照实验室安全规程操作，降低溅出和气溶胶的产生。

8每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒。

9所有培养物、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活，如高压灭活。需运出实验室灭活的物品必须放在专用密闭防漏的容器内储存、运输及消毒灭菌。

10如有条件工作人员应接受必要的免疫接种(如卡介苗等)；

11必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应有检测报告，如有问题及时处理；

12生物安全程序由实验室负责人专门保管及监督执行，工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范要求操作。

13工作人员要接受有关的潜在危险知识的培训，掌握预防暴露以及暴露后的处理程

14实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。

15人员暴露于病毒时，及时向实验室负责人汇报并记录。

实验室危险品管理规定

1易燃易爆及有毒物品等危险品必须储存在专用仓库或储存室内，设专人保管；容器或外包装上有明

显标识。

2易燃易爆及有毒物品等危险品专用仓库，应符合有关安全防火规定，并根据物品种类、性质，设置

相应的通风、防爆、防火、防晒、灭火等安全措施。

剧毒试剂称量及使用，应有两人以上在场，严格做好出入库登记工作。菌种、毒株由微生物室专人保管和使用。仪器设备要远离易燃易爆及腐蚀性物品。使用尖锐器具必须遵守作业指导书规程，注意安全。使用危险物品者必须严格遵守各项安全制度和操作规程，有安全防护措施和用储存易燃易爆及有毒物品等危险品的仓库，严禁吸烟及使用明火，应配有灭火易燃易爆及有毒物品等危险品入库前必须进行检查登记，入库后必须定期检

实验室内务管理规定

1本实验室上岗人员上岗前必需学习内务管理规定。

2禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负人批准后方可进入。

3在实验室内工作必需穿工作服。人员到非实验室区域时，工作服必需留在实验室，放在指定区域。

4可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。戴手套不能接触“洁净”设施表面（如键盘、电话等），也不宜到实验室外。脱掉手套和离开实验室前要洗手。

5实验室内的仪器设备、家具等布局合理，便于操作；材料、资料等物品摆放整齐，利于使用。保证走廊和过道通畅。

6保持实验室清洁卫生。

7禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。

8与本实验室无关的物品不得进入实验室。

9工作期间不得闲聊、看报、阅读无关书籍及从事与工作无关的活动；不得无故离岗。10每天下班前对水、电、燃气阀门、门窗等进行安全检查，确认无隐患后方可离去。

实验室废物处置管理规定

1医院垃圾分类：

1.1生活垃圾：包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被病人体液、试剂以及

1.2医疗废物：包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物

1.2.1感染性废物：⑴被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用品与器械、废弃的被服等；⑵隔离传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾；⑶病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；⑷各种废弃的医学标本；⑸废弃的血液、血清；⑹使用后的一次性医疗用品与器械。

1.2.2病理性废物：⑴废弃的人体组织和器官；⑵医学实验动物的组织、尸体；⑶病理切片废弃的人体组织、病理切片。

1.2.3损伤性废物：⑴医用针头、缝合针；⑵各类医用锐器；⑶载玻片、玻璃试管、安瓶等。

1.2.4药物性废物：⑴废弃的一般性药品；⑵废弃的细胞毒性药品和遗传毒性药品；⑶废弃的疫苗、血液制品等。

1.2.5化学性废物：⑴实验室废弃的化学试剂；⑵废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；⑶废弃的汞血压计、汞温度计。

2检验科工作人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置，确保由经过适当培训的人员

使用适当的个人防护装备和设备处理危险废弃物，由总务科派专人收集并登记，专人按照规定时间和路线运送至医疗废物储存处贮存，并按规定统一交由医疗废物处理中心处置。

3实验室废弃物应置于适当的密封且防漏容器中安全运出实验室。

4所有生物性材料应弃置于专门设计的、专用的和有标记的用于处置危险废弃物的容器内，生物废弃物容器的充满量不能超过其设计容量。

5利器（包括针头、小刀、金属和玻璃等）应直接弃置于耐扎容器内。

6有效氯消毒剂：500mg/片，检验科常用消毒浓度为1500mg/L,应用3片配置1L,并用检测试纸定期检测。

7本科室医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在科内进行化学消毒或压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集处理。

8全自动仪器下排液经消毒处理后方可排入污水处理系统。

9废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每100mL加漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g，搅匀后作用2h-4h倒入厕所或粪池内；痰、脓、血、粪（包括动物粪便）及其它固形标本，焚烧或加2倍量漂白粉溶液或二氯异氰尿酸钠溶液，拌匀后作用2h-4h；若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒入厕所或化粪池。

10重复使用的试管、玻片等物，浸泡于消毒液中2小时以上，由义工负责清洗→烘干→高温消毒。

差错事故登记报告制度

1全体检验人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。各实验室要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，及时处理和整改。

2事故：因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程，造成检验失误，导致患者人身损害并经事故鉴定委员会鉴定、认定的事件。

3差错：由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，但对患者未造成人身损害的事件。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。

一般差错：

①不遵守操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破、损坏标本，影响检验者。

②漏做、错做一般标本的检验项目，编错试管号码，标错标本联号，采错患者标本，写错检验结果并已发出报告者。

③计算错误，写错报告难以挽回者。

④使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。⑤其他不属于严重差错和事故的差错者。

严重差错：

①因责任心不强，丢失或损坏重要标本，如脑脊液、心包积液、骨髓，以致不能检验者。

②重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。

③血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成严重后果者。

4无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。

5要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的更应及时报告，并按国务院《医疗事故处理条例》和医院有关规定处理。

试剂管理制度

1检验科所用试剂均执行投标采购的原则。要求试剂质量要合格，有三证；各专业实验室负责人要根据实际需要，以保证检验质量和节约开支为原则，有计划地申购试剂，并尽量使用与仪器配套的专用试剂。申购所需试剂应经科主任及相关部门审批。

2确定专人负责试剂管理，协助科主任做好试剂的申购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到账册、实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。

3试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质、有效，有批准文号、生产日期及供货单位的营业执照复印件。试剂进货时要有验收人签名。

4各专业实验室负责人要做好试剂的申购、使用、保存、检查工作，谨防变质、过期和浪费。如有异常发现，应及时处理。要做好记录。

5所用试剂按不同要求分类保管：需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度；剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名；易燃、易爆品要远离水源、火源，存放于安全的沙堆内；强酸、强碱试剂要妥善保存。

6确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。

医院感染管理制度

3工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应作到一人一针一管

一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

4无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及

时进行无害化处理，不得随意丢弃。

5各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、消毒剂浸泡或灭菌）。

8检验报告单消毒后发放（电脑打印的除外）。检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。保持室内清洁卫生。每天空气、各种物体表面及地面常规消毒，有记录。在进行各种检验时应避免

污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

9各种卫生学监测达到要求。

10菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

标本管理制度

1全科人员应重视检验标本，正确采集、运送、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失。否则，应追究当事人责任。

2检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。

3接受标本必须严格实行核对制度，包括对姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等的审核，所送标本必须与检验项目相符。不符合要求的应退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确、完

整、规范，如有不符合要求者，应予退回；要求在纠正以后，再予接受。

4向外单位送检或接收外单位送检的标本应有专人负责并有专门记录。

5急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。

6检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水、胃液、血液等标本，检验后应保存至少一周，以备查对。

检验医学危急值报告制度

1为了增强实验室检验工作者的责任心，提高检验工作者理论水平，增强服务临床的意识与沟通，使得临床医生能及时、准确地得到危及患者生命的检验结果信息（危急值），迅速给予患者有效的干预措施或治疗；同时，为了完善《医疗事故处理条例》中的举例责任，特制订本“检验医学危急值”报告制度。

2检验危急值的设立：

K＜2.50mmol/L＞6.20mmol/L；Na＜120mmol/L﹥160mmol/L；Cl＜80mmol/L﹥

125mmol/L；Ca＜1.50mmol/L＞3.50mmol/L；Glu＜2.20mmol/L＞33.3mmol/L；AMY、CK随做随报；HGB＜50g/L＞200g/LWBC＜1.0_109/L＞40.0_109/L；PLT＜30_109/L；PT>30s；APTT＞80s；INR＞4.00；血气分析PH≤7.1≥7.6，PCO2≤20mmHg≥80mmHg，PO2≤45mmHg成人，≥250mmHg；新生儿，≥110mmHg.。

3临床检验中危急值的处理

3.1当出现上述危急值时，在确认仪器设备、检测试剂、检验程序正常和正确的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系时间（min）、报告人、备注等项目。

3.2临床医生接到电话后首先考虑两点：该结果是否与临床症状相符；如果临床症状不符，样本的留取是否有问题如需要，马上重留标本，复查。

档案管理制度

1档案管理范围：包括科室人员业务技术情况、业务资料（含有检验操作规程、质控资料、检验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、教育及科研资料、医疗纠纷资料、

管理制度等。

2档案资料应注意完整、规范、保密，不得用圆珠笔书写，不得用热敏纸打印，不得任意抽样或丢失,不得向无关人员泄露。

3档案资料应登记、分类、编号,并有专人保管。

4归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程应至少应保存五年。销毁前必须经科室领导审批。

5档案资料多时，为便于查阅可建立索引。

6外来人员查阅档案资料，均应经科主任同意。

7上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。未经允许，不得任意打开。可用加密措施保护档案的安全。

仪器管理制度

1检验仪器应由专人负责，并制订操作规程。仪器与仪器资料不能分离，应妥为保存，以便查询。

2检验人员必须具有高度的责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能，严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。自动分析仪器运行参数应规定权限，不得随意或私自更改。

3每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并恢复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维护、修理记录。

4按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。

5进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作，指导教师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。

6做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。

7选购仪器应由医院领导、科主任及设备科人员经先期考察后，后统一进行集中采购程序。严格执行中标目录，按要求进行现场验收，培训人员，并建立仪器档案，登记入帐。

8带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。9科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题及时解决。

教育培训制度

1全科人员必须认真学习政治时事、业务技术，不断提高思想政治水平和业务技术水平。

2参加培训应以结合专业、在职学习和自学为主。定期组织业务学习和学术交流。3根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。必要时选派专业人员外出进修、学习。外派人员回科后有责任向全科传达、交流学习情况。

4对进修、实习生要有进修、实习计划，安排专人带教，定期检查、考核。带教老师要身教重于言教，以身作则，严格要求。进修实习人员要虚心学习，认真工作，不断提高业务技术水平。

5科主任应每年制订教学培训计划，定期检查、考核、总结，促进计划落实。

信息反馈制度

1反馈信息包括以下几方面：

①临床科室反馈的信息，如要求、意见、协商情况等；

②患者及家属的反馈信息，如要求、意见、建议、抱怨、投诉等；

③本科室人员的建议、报告、要求、意见等；

④向临床科室发布的检验科业务信息；

⑤与临床科室的各种沟通。

2检验科要定期向临床各科室发送检验信息反馈单，同时要求备有反馈登记本。3科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理。对重要问题的处理，要及时与临床科室联系、商议。

4耐心听取患者的意见，并做好患者意见的登记、处理。

5全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、患者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。

6对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。7建立并不断完善电脑信息网络。

抱怨及整改制度

1对临床科室和病人（家属、委托人等）的反馈意见及抱怨要高度重视，往往从中能发现实验室存在的问题或漏洞，高检验质量和服务质量，减少医疗差错和事故，巩固和有效改进实验室质量体系。坚持“以病人为中心，以质量为核心”原则，尽力解决在实际工作中可能发生的一些问题，给患者或临床科室作出合理的解释。

2当检验科不能妥善解决时，将根据不同抱怨事件移交医务科，按医疗纠纷处理程序相关规定执行。

3接待抱怨实行首问负责制。全科员工不得推卸，应积极接待投诉者。如当事人不在，其他在岗人员应对投诉人员进行热情接待，根据投诉人意见进行核实，或将抱怨人引领到科室主任处。

4重大抱怨事件必须及时报告科主任。当事人不能解决或超出其工作职权范围的事件要向科主任汇报。

5所有投诉要进行核实，并将处理结果进行登记。

6对抱怨责任人按医院或科室相关规定进行处理。

7抱怨处理程序：

7.1抱怨的接受：耐心听取所提出的抱怨，不能生硬回绝。

7.2抱怨的处理：

①患者对服务态度抱怨的处理方式：接到抱怨后，及时记录抱怨；对患者提出的合理要求及时进行处理；不能处理的向负责人汇报；调查事情原委，并依据结果作出处理意见；记录调查处理结果。

②患者对结果准确性抱怨的处理方式：为患者出示原始实验数据；向患者解释相关实验程序和可能临床情况，帮助患者解除顾虑；必要时复查；如果存在不同方法学检查同一种疾病之间存在的差异，尽量用自身掌握的专业知识对患者做出科学的解释。

③若确有实验结果不符有效性要求或出现错误，则应及时纠正错误。重新实验以得到准确结果。同时由科室主任致歉以争取得到其谅解。

④医生对检测结果和临床诊断的符合率抱怨的处理方式：对医生的抱怨进行全程调查，查找存在影响结果的因素；就调查问题进行针对性解决；与医生建立相互交流机制，及时沟通。

7.3抱怨处理原则：能及时处理的抱怨应给予及时解决；不能及时处理的抱怨应争取与抱怨者约定反馈时间，寻求妥善的处理方式，尽快答复抱怨者；抱怨的处理以抱怨者的满意为目的，但须尊重科学和事实，在不悖科学和医疗行为规范的基础上，争取抱怨者最大程度的理解。

7.4抱怨处理善后：做好抱怨记录；如抱怨涉及实验操作程序的不合理性，应积极改正，并重新修订SOP；实验室工作人员有权向科主任提出抱怨。

查对制度

1核实电子申请单时，要查填写是否规范、完全，查临床诊断、检验标本和检验目的的填写是否清楚，查交费手续。

2采取标本时，要查对科别、姓名、床号、性别和检验目的。

3收集标本时，要查对科别、姓名、床号、性别和标本的数量和质量。

4检验时查对检验标本、检验项目、试剂和应插入的质控物。

5检验后查对检验项目与检验结果是否一致，对不合理的异常结果要查找原因。必要时要与临床联系和研讨，不能简单报告。

6报告时查对科别、病区和检验结果等是否有遗漏。

不合格标本拒检制度

病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本的拒检制度。

【符合拒检的不合格病人标本的范围】

1未正确使用抗凝剂的标本。

2严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本。

3血量不足于检验需要量的标本。

4需要空腹抽血而未空腹的标本。

5需要特殊处理而没有做到的血标本。

6需防腐处理而未加防腐剂的尿标本。

724小时标本无注明尿量的标本。

8未做到无菌处理的各种培养标本。

9经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验号联等不相符者。10采集的标本将严重影响检验结果者。

11厌养培养标本未满足厌养要求。

【柜检程序】

1对拒检的不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上。

2填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。

3必要时电话告之，相关科室医生或护士。

检验报告发放制度

1检验报告应在最短的时间内提供给临床医生或申请者，以便于尽早进行诊治。检验报告应尽可能准确、清晰、明确和客观。

2检验报告发放前必须确认当天的质控标本测定值在受控范围内。

3各工作室的报告单在有资质的技术人员进行审核后方可发放，如发现问题，应及时纠正；检验结果可疑时应进行复检，不得草率发出；当检验报告处于重度异常时，实验室应立即通知医生或申请者。

4检验报告单必须包括检测实验室名称、病人姓名、性别、年龄、科别、床号、标本类别、接收时间、报告时间、测定值和参考值等基本信息。

5检验报告单必须在科室规定的时间内发放，逾期不能发出的需向相关科室汇报并说明原因。

6除急诊检测以外，科室的所有门诊检验报告单均到医院服务总台或自动取单机处获取；住院部检验报告单由科室义工登记后派发。

7科室实习进修人员应在带教老师指导下工作，报告单需经带教老师审核后同时签发。8实验室工作人员应尊重患者的隐私权，对检验结果中一些特定的信息，应严格保守秘密。

血库工作制度

1配血者要逐项核对输血申请单、输血治疗同意书、输血记帐、受血者和供血者血样，

复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查Rh（D）血型等项目，检查准确无误后，方可进行交叉配血和发血。

2血液发出后，必须将患者及献血者血液保留7天备查，确认患者无不良反应后，方可弃去。

3对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用同型输血。

4要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。

5经常检查血液质量，并做好血液储备工作。

6储血冰箱严禁存放其他物品，温度应保持在2~6℃，每月消毒一次或空气培养一次。7血液发出后不得退回。

8保持室内卫生，台面整洁。

输血工作查对制度

1血库接到受血者配血试验的血标本后，要当面逐项核对输血申请单、患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、血型和诊断及采血者姓名，并记录标本收到时间，双签名。

2全血、成份血入库时应交接验收，外观检查合格，血袋封闭良好，标签填写齐全，包装合格，按交接单分血型清点，账物相符，交接人应签字。

3接到临床用血提血单后，记录时间，并逐项核对受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型鉴定（正、反定型），正确无误时方可进行交叉配血。

4完成血交叉试验后，仔细核对病人姓名、住院号码、科别、床号、ABO血型、Rh（D）血型及南血员姓名、血袋号和ABO血型、Rh（D）血型。核对完毕双签名后通知临床用血科室。

血液储存、运输、发放制度

1血液要按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别储存于血库专用冰箱内不同层内，并有明显的标识。

2由经过专门培训的人员到血站取血，应带上取血专用箱；血液取回时要有冰块伴随，以保持箱内温度。

3配血合格后，由医护人员到血库取血。

4取血与发血双方必须共同对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血液的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发血。

5凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

---标签破损、字迹不清；

---血袋有破损、漏血；

---血液中有明显凝块；

---血浆呈严重乳糜状或暗红色

---血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

---未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

---红细胞层呈紫红色；

---过期或其他须查证的情况。

6血液发出后，受血者的血样和供血者的血样保存于2-8度冰箱，至少七天，以便对输血不良反应追查原因。

7血液发出后不得退回。

输血不良反应反馈制度

1为了切断因输血引起的疾病传播，减少输血反应，了解输血情况，特制定本制度。2临床医师或护理人员在输血完毕后，有输血反应患者，务必在输血不良反应反馈单上认真填写各项有关内容，及时送回血库。

3血库工作人员应根据临床医师或护理人员送回的输血不良反应反馈单的情况，与临床及时联系，了解情况做好记录，以便信息汇总，及时向相关领导和血站联系汇报情况。

血液报废制度

1血液制品是宝贵资源，为了合理使用血液，减少浪费，特制定本制度。

2检验科血库的工作人员在发血时不得将不合格血液发出（包括血浆中有纤维蛋白凝块），使用科室到检验科取血时必须认真核对各种资料，不要将不合格的血液取回。

3在检验科血库工作人员与使用科室取血人员对某袋血液的质量存在争议时，由双方

负责人对该袋血液的质量进行确定。

4如该袋血液确实存在质量问题，或临床科室对该袋血液由于某一正当理由不用，而又无法退回到血站时，对该袋血液实施报废。

5血液报废必须填写血液制品报废申请单，由检验科血库工作人员在报废申请单中填写报废原因，并交使用科室负责人签名，再交检验科负责人，由检验科负责人交医院领导签字后保存备案。